Co to łożysko w ciąży? Funkcje, powstawanie i problemy

Co to jest łożysko w ciąży?

Łożysko to tymczasowy narząd płodowy, który pełni kluczową rolę w wymianie:

• gazów,
• składników odżywczych,
• metabolitów między matką a płodem.

Zwykle ma formę krążka, choć czasem przybiera kształt zbliżony do serca; w pełnej ciąży jego masa wynosi około 600–700 g. Powstaje z dwóch głównych części:

• matczynej — czyli doczesnej, zmienionej błony śluzowej macicy,
• płodowej — obejmującej kosmówkę wraz z kosmkami łożyska.

W tych kosmkach znajdują się warstwy syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu, przy czym syncytiotrofoblast pełni też funkcję częściowej bariery immunologicznej, chroniąc płód przed wybranymi patogenami. Łożysko łączy się z płodem przez schnur pępowinowy, a po porodzie odłączone jest jako popłód. Oprócz roli wymiennej i metabolicznej działa immunologicznie i funkcjonuje jak gruczoł dokrewny — produkuje m.in. gonadotropinę kosmówkową, somatomammotropinę kosmówkową, estrogeny, progesteron oraz relaksynę.

Jakie funkcje pełni łożysko w ciąży?

W III trymestrze przepływ krwi między macicą a łożyskiem osiąga około 500–700 ml/min, co pozwala na intensywną wymianę gazów i składników odżywczych między matką a płodem. Tlen przechodzi z krwi matki do krwi płodu zgodnie z różnicą ciśnień, a hemoglobina płodowa (HbF) — dzięki większemu powinowactwu do tlenu — skuteczniej go wychwytuje. Dwutlenek węgla usuwa się w przeciwnym kierunku przez dyfuzję.

Glukoza trafia do płodu głównie za pośrednictwem transporterów GLUT1, natomiast aminokwasy wykorzystują aktywne systemy transportowe wymagające nakładu energii. Lipidy i witaminy przechodzą przez czynne mechanizmy, m.in. lipazy i specyficzne nośniki; przykładowo kwas foliowy jest niezbędny dla prawidłowego rozwoju układu nerwowego dziecka.

Produkty przemiany materii płodu, takie jak mocznik i kreatynina, przenikają do krwi matki i są przez nią wydalane. Po około 10. tygodniu łożysko zaczyna produkować kluczowe hormony ciążowe:

• progesteron,
• estradiol,
• somatomammotropinę kosmówkową (hPL).

HPL przyczynia się do zwiększenia insulinorezystencji u matki, co sprawia, że więcej glukozy pozostaje dostępne dla płodu. Bariera łożyskowa ogranicza bezpośredni kontakt krwi matki i płodu, jednocześnie selektywnie przepuszczając przeciwciała IgG — proces nasilający się w III trymestrze i dający noworodkowi pasywną odporność.

Przenikanie leków przez łożysko zależy głównie od masy cząsteczkowej (mniejsze niż ~500 Da przenikają łatwiej), ale istotne są też lipofilność, stopień wiązania z białkami i pH. Ponadto łożysko zawiera enzymy modyfikujące stężenia niektórych substancji, co wpływa na wybór i bezpieczeństwo leków w ciąży.

Łożysko ma kluczowe znaczenie dla perfuzji, dostarczania tlenu i składników odżywczych; jego niewydolność lub zaburzenia przepływu krwi mogą prowadzić do niedotlenienia płodu, ograniczenia wzrostu (IUGR) oraz zwiększać ryzyko porodu przedwczesnego.

Kiedy i jak powstaje łożysko?

Proces tworzenia łożyska rozpoczyna się niemal natychmiast po zagnieżdżeniu zarodka. Trofoblast różnicuje się na dwa typy komórek — syncytiotrofoblast i cytotrofoblast — z których rozwijają się kosmki łożyskowe. Kosmki te wyrastają w błonie kosmówki i wnikają w przebudowaną błonę śluzową macicy, zwaną doczesną, tworząc powierzchnię odpowiedzialną za wymianę substancji między matką a płodem.

Najintensywniejszy wzrost kosmków oraz przebudowa naczyń macicznych przebiega w pierwszym trymestrze; morfologia łożyska zwykle osiąga dojrzałość około 18–20. tygodnia ciąży. Trofoblast przekształca tętnice spiralne macicy, co obniża ich opór i zwiększa przepływ krwi do łożyska, a do około 10. tygodnia organ ten stopniowo przejmuje funkcje hormonalne od ciałka żółtego.

W miarę postępu ciąży masa łożyska rośnie aż do porodu, po którym następuje jego oddzielenie — popłód zwykle wydalany jest w ciągu 30 minut od narodzin. Pewne wady anatomiczne, jak łożysko welonowate czy dodatkowe płaty, mogą zmieniać położenie pępowiny i zwiększać ryzyko krwawienia. Z kolei przedwczesne starzenie łożyska, obserwowane m.in. przy nadciśnieniu czy paleniu papierosów, prowadzi do obniżonego przepływu krwi i może powodować ograniczenie wzrostu płodu.

Z czego składają się kosmówka i doczesna?

Kosmówka zbudowana jest z kilku warstw:

• zewnętrznego trofoblastu, który dzieli się na syncytiotrofoblast i cytotrofoblast,
• zrębu mezenchymalnego,
• naczyń płodowych przebiegających w kosmkach łożyska.

Kosmki występują w postaci pędów pęcherzykowych i kosmków terminalnych — te ostatnie znacznie powiększają powierzchnię wymiany gazów i składników odżywczych. W ich wnętrzu znajdują się naczynia płodowe łączące się z pępowiną, dzięki czemu krążenie płodowe transportuje tlen i substancje odżywcze do płodu. Warstwy syncytiotrofoblastu i cytotrofoblastu biorą udział w transporcie oraz tworzą ważną barierę immunologiczną między matką a płodem.

Doczesna to przebudowana błona śluzowa macicy — pełna komórek bogatych w glikogen i lipidy, gruczołów endometrialnych oraz gęstej sieci naczyń, w tym tętnic spiralnych, które ulegają przekształceniom podczas implantacji. Rozróżnia się doczesną:

• podstawową,
• pokrywającą,
• ścienną.

Komórki układu odpornościowego, zwłaszcza komórki NK macicy i makrofagi, regulują inwazję trofoblastu oraz przebudowę naczyń. Tam, gdzie kosmówka łączy się z doczesną, tworzą się przestrzenie maciczno-łożyskowe wypełnione krwią matczyną — zatoki doczesnowe — w których odbywa się wymiana z krwią płodową poprzez naczynia kosmków. Typ łożyska zależy od stopnia złączenia tkanek; histologicznie wyróżnia się łożysko:

• krwio-kosmówkowe,
• nabłonkowo-kosmówkowe,
• łączno-kosmówkowe,
• śródbłonkowo-kosmówkowe.

Jak monitoruje się położenie łożyska?

Rutynowe USG wykonuje się między 18. a 22. tygodniem ciąży, głównie po to, by ustalić lokalizację łożyska. Badanie przez powłoki brzuszne pozwala ocenić, czy łożysko przylega do przedniej czy tylnej ściany macicy. Gdy obraz sugeruje niskie położenie, korzystniejsza bywa ocena przezpochwowa, bo ona dokładnie mierzy odległość krawędzi łożyska od ujścia wewnętrznego kanału szyjki. Jeżeli krawędź łożyska leży ponad 1 cm od ujścia, zwykle nie wymaga to dalszych badań. Natomiast gdy dystans jest mniejszy niż 1 cm lub łożysko częściowo lub całkowicie zasłania ujście (placenta praevia), stosuje się obserwację i częstsze kontrole — zazwyczaj co około 4 tygodnie.

Przy krwawieniach lub obecności czynników ryzyka, takich jak blizna po cesarskim cięciu czy wcześniejsze operacje macicy, wizyty kontrolne mogą być przeprowadzane częściej. W III trymestrze wykonuje się kolejne USG około 32.–36. tygodnia, aby zaplanować sposób porodu. Utrzymujące się łożysko przodujące zwykle oznacza konieczność zaplanowanego cięcia cesarskiego.

Obok lokalizacji łożyska monitoruje się też przepływy w naczyniach maciczno‑łożyskowych metodą Dopplera, zapis kardiotokograficzny (CTG) oraz aktywność płodu — jego ruchy. W sytuacji nagłego krwawienia priorytetem jest szybka ocena dobrostanu płodu: natychmiastowe CTG i kontrolne badanie ultrasonograficzne. Łożysko na przedniej ścianie rzadziej wpływa na decyzję o sposobie porodu, choć może sprawiać, że matka słabiej odczuwa ruchy dziecka. W dokumentacji USG powinna się znaleźć dokładna lokalizacja łożyska oraz precyzyjny pomiar odległości od ujścia, podany w milimetrach.

Jakie są najczęstsze problemy z łożyskiem?

Placenta praevia występuje u około 0,3–0,5% ciężarnych w III trymestrze i występuje w kilku wariantach:

• centralnie przodujące,
• częściowo przodujące,
• brzeżne,
• łożysko nisko schodzące.

Najczęstszym objawem jest bezbolesne krwawienie z pochwy, które zwykle pojawia się w późnym II lub w III trymestrze. Do czynników zwiększających ryzyko należą:

• blizny po wcześniejszych cięciach cesarskich,
• wcześniejsze zabiegi na macicy,
• wielorództwo,
• ciąża mnogowa.

W sytuacji łożyska wrośniętego (placenta accreta/increta/percreta) kosmki łożyskowe naciekają strukturę macicy na różnym stopniu zaawansowania:

• w accreta łożysko przylega do mięśniówki,
• w increta wnika w mięśniówkę,
• w percreta przebija ścianę macicy.

Częstość tych jednostek wzrosła w ostatnich dekadach i dziś szacuje się ją na około 1:500–1:2500 ciąż. Kliniczne konsekwencje to trudne oddzielenie łożyska i ryzyko ciężkich krwotoków; zaplanowane postępowanie zwykle obejmuje:

• cięcie cesarskie,
• przygotowanie do transfuzji,
• możliwość histerektomii.

Przedwczesne odklejenie łożyska (abruptio placentae) występuje u około 0,5–1% ciąż. Typowe objawy to:

• nagły, ostry ból brzucha,
• twarda, napięta macica,
• krwawienie,
• zmniejszenie ruchów płodu.

Najważniejsze czynniki ryzyka to:

• nadciśnienie tętnicze,
• urazy,
• palenie papierosów,
• używanie kokainy,
• wcześniejsze epizody odklejenia.

Postępowanie polega na stabilizacji matki, monitorowaniu CTG i podjęciu szybkiej decyzji o zakończeniu ciąży, jeśli życie matki lub płodu jest zagrożone. Niewydolność łożyska prowadzi do niedostatecznej perfuzji i niedotlenienia płodu, co często skutkuje ograniczeniem wzrostu płodu (IUGR) — występującym w około 5–10% ciąż. Diagnostyka opiera się na badaniu USG z oceną wzrostu oraz badaniach Dopplera naczyń pępowinowych. W zależności od wyników konieczne jest ścisłe monitorowanie ciąży, a przy pogorszeniu przepływów rozważa się wcześniejsze zakończenie ciąży.

Przedwczesne starzenie się łożyska, powiązane z nadciśnieniem, paleniem i cukrzycą, objawia się zwapnieniami i ograniczeniem funkcji wymiennej, co może prowadzić do IUGR i porodu przedwczesnego. Do wad rozwojowych należą m.in. łożysko welonowate i płaty dodatkowe; łożysko welonowate może współistnieć z vasa praevia, a wtedy pęknięcie błon stwarza ryzyko masywnego krwotoku płodu. Typowe objawy problemów łożyskowych to:

• krwawienie z dróg rodnych,
• ból brzucha,
• skurcze,
• napięta macica,
• zmniejszona aktywność płodu.

Ogólne czynniki ryzyka obejmują:

• wiek matki powyżej 40 lat,
• wcześniejsze cięcia cesarskie i operacje macicy,
• palenie,
• nadciśnienie,
• ciąża mnogą.

Diagnostyka wykorzystuje USG przezbrzuszne i przezpochwowe, badania Dopplerowskie oraz MRI przy podejrzeniu łożyska wrośniętego. Leczenie zależy od rozpoznania i nasilenia problemu: w łagodniejszych przypadkach dominuje obserwacja i planowanie porodu, przy ryzyku wcześniejszego zakończenia ciąży stosuje się podanie kortykosteroidów dla płodu oraz przygotowanie krwi do transfuzji. Ostre krwotoki wymagają natychmiastowej interwencji chirurgicznej. W podejrzeniu accreta zespół perinatologiczny planuje poród tak, by mieć zabezpieczoną krew i możliwość histerektomii. Regularna kontrola położenia łożyska oraz monitorowanie ruchów płodu są kluczowe dla wczesnego wykrywania większości tych powikłań.