Paciorkowce — co to za bakterie i jakie choroby wywołują?

Co to są paciorkowce?

Paciorkowce to gram-dodatnie, kuliste bakterie zdolne do życia zarówno w obecności tlenu, jak i w warunkach beztlenowych. Rodzaj Streptococcus obejmuje wiele gatunków — część z nich wchodzi w skład naturalnej flory błon śluzowych i skóry, szczególnie w górnych drogach oddechowych oraz w jamie ustnej. Inne zaś są patogenami o różnym stopniu inwazyjności i mogą wywoływać choroby o różnym nasileniu.

Ze względu na sposób hemolizy dzieli się je na:

• α-hemolizujące,
• β-hemolizujące,
• γ-hemolizujące.

Dodatkowe różnicowanie serotypowe przeprowadza się metodą Lancefield. Do istotnych klinicznie przedstawicieli należą:

• Streptococcus pyogenes (grupa A),
• Streptococcus agalactiae (grupa B),
• Streptococcus pneumoniae (pneumokok),
• streptokoki zieleniejące (Streptococcus viridans);
• enterokoki, dawnej klasyfikowane jako Streptococcus faecalis, zwykle traktuje się jako odrębną grupę.

U niektórych gatunków, także tych związanych ze zwierzętami — na przykład Streptococcus equi i Streptococcus zooepidemicus — obserwuje się podobne mechanizmy chorobotwórcze. Te bakterie produkują czynniki wirulencji, takie jak streptokinaza czy hialuronidaza, które ułatwiają im rozprzestrzenianie się w tkankach. Spektrum wywoływanych zakażeń obejmuje:

• zapalenia gardła,
• zapalenia skóry,
• poważne stany ogólnoustrojowe: sepsę,
• bakteriemię,
• zapalenie płuc,
• zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.

Wiele osób bywa nosicielami bez objawów, a ryzyko rozwinięcia choroby zależy zarówno od konkretnego gatunku, jak i od stanu odporności gospodarza.

Jakie są objawy anginy i szkarlatyny?

Nagły, ostry ból gardła pojawiający się z dnia na dzień występuje w 70–90% przypadków anginy wywołanej przez paciorkowce. Pacjenci zwykle skarżą się na:

• trudności w połykaniu,
• ból przy przełykaniu,
• gorączkę powyżej 38°C,
• zaczerwienione migdałki pokryte białym lub żółtawym nalotem,
• bolesne i powiększone szyjne węzły chłonne.

Brak kaszlu wraz z bolesnością węzłów sugeruje zakażenie Streptococcus pyogenes. Dodatkowo pacjenci mogą odczuwać bóle mięśni i ogólne osłabienie. U dzieci paciorkowcowe zapalenie gardła odpowiada za 15–30% przypadków bólu gardła, natomiast u dorosłych wskaźnik ten wynosi około 5–15%. Szkarlatyna zwykle pojawia się 12–48 godzin po wystąpieniu gorączki i objawia się:

• drobnoplamistą, szorstką wysypką obejmującą tułów i kończyny,
• blednięciem skóry po uciśnięciu,
• zaczerwienieniem fałdów skórnych — tzw. linie Pastii,
• charakterystycznym „truskawkowym” wyglądem języka z czerwonymi brodawkami.

W fazie rekonwalescencji, po 1–2 tygodniach, często obserwuje się złuszczanie skóry dłoni i stóp. Inne postacie zakażeń paciorkowcowych obejmują:

• ropne zapalenie skóry,
• zmiany typu róża,
• pęcherze w niektórych zakażeniach.

W cięższych przypadkach dochodzi do:

• martwiczego zapalenia powięzi,
• uogólnionych zakażeń, które mogą prowadzić do zapalenia płuc,
• sepsy,
• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Nieleczone zakażenia gardła niosą ryzyko powikłań immunologicznych, takich jak:

• gorączka reumatyczna,
• kłębuszkowe zapalenie nerek.

U noworodków i niemowląt przebieg może być atypowy — objawy to np. gorączka lub hipotermia, słabe przybieranie na wadze, ospałość i problemy z oddychaniem. Przy podejrzeniu ciężkiego zakażenia konieczne są badania mikrobiologiczne oraz dokładna ocena ogólnego stanu chorego.

Jak rozprzestrzeniają się paciorkowce?

Główną drogą przenoszenia wielu bakterii jest zakażenie kropelkowe — drobiny wydzieliny z gardła powstające przy kaszlu, kichaniu czy mówieniu przenoszą patogeny na krótkie dystanse. Często zakażenia rozprzestrzeniają się też przez nosicielstwo bez objawów: u dzieci Streptococcus pyogenes występuje u około 5–20% osobników, a u dorosłych rzadziej, bo u 2–5%. Streptococcus agalactiae (GBS) kolonizuje drogi rodne u 10–30% ciężarnych kobiet i stwarza ryzyko zakażenia noworodka podczas porodu.

Bezpośredni kontakt ze skórą chorej osoby albo z jej raną może przekazać szczepy wywołujące zapalenia skóry i liszajec, a skażone przedmioty — zabawki czy ręczniki — ułatwiają transmisję w zbiorowiskach, np. w przedszkolach, szkołach czy domach opieki. Do czynników zwiększających rozprzestrzenianie należą:

• młody wiek (dzieci),
• zaawansowany wiek,
• osłabiony układ odpornościowy,
• niedostateczna higiena osobista.

Stosowanie antybiotyków zwykle redukuje zakaźność po 24–48 godzinach od rozpoczęcia leczenia. U ciężarnych badania przesiewowe na GBS i podanie profilaktyki podczas porodu mogą obniżyć ryzyko transmisji i występowanie wczesnych zakażeń noworodka o około 80%. Szczepienia przeciw pneumokokom zmniejszają nosicielstwo i rozprzestrzenianie Streptococcus pneumoniae w populacjach dzieci. Podstawowe środki zapobiegawcze — mycie rąk, dbałość o higienę, zakrywanie ust przy kaszlu oraz izolacja osób z ostrymi zakażeniami — znacząco ograniczają drogi przenoszenia bakterii.

Jakie badania potwierdzają zakażenie paciorkowcem?

Szybkie testy antygenowe wykrywają obecność antygenów Streptococcus pyogenes z czułością około 70–90% i specyficznością powyżej 95%, a wynik jest dostępny w 10–15 minut. Gdy jednak test daje wynik ujemny, a objawy kliniczne silnie sugerują zakażenie, konieczne jest potwierdzenie posiewem mikrobiologicznym. Posiew pozostaje złotym standardem — wynik bakteriologiczny otrzymuje się po 24–48 godzinach, co pozwala nie tylko na identyfikację gatunku i serotypowanie, ale też na ocenę wrażliwości na leki, np. penicylinę czy amoksycylinę.

Badania serologiczne, w tym oznaczanie miana przeciwciał anty-streptolizynowych (ASO), zaczynają wykazywać wzrost 1–3 tygodnie po zakażeniu, osiągając maksimum po 3–5 tygodniach. Test ASO potwierdza przebyte zakażenie i jest użyteczny przy diagnostyce powikłań immunologicznych, takich jak gorączka reumatyczna.

W podejrzeniu bakteriemii lub sepsy wykonuje się posiewy krwi — ich czułość zależy od liczby oraz objętości pobrań. Jeśli zakażenie obejmuje ośrodkowy układ nerwowy, konieczne jest badanie płynu mózgowo-rdzeniowego: ocenia się tam zarówno posiew, jak i parametry biochemiczne — typowo występuje wzrost neutrofili, obniżone stężenie glukozy i podwyższone białko.

Dla S. agalactiae (GBS) u ciężarnych standardem są przesiewowe posiewy z pochwy i kanału szyjki macicy około 35.–37. tygodnia ciąży. Przy samym porodzie dostępne są szybkie testy molekularne i antygenowe, które pomagają zdecydować o profilaktyce antybiotykowej w czasie porodu.

Posiewy z ran, wymazów z gardła, płynu mózgowo-rdzeniowego i krwi umożliwiają ukierunkowane leczenie dzięki badaniu wrażliwości na antybiotyki. Łączenie różnych metod diagnostycznych — na przykład szybkiego testu z posiewem — zwiększa trafność rozpoznania i ogranicza ryzyko wyników fałszywie ujemnych.

Jak leczy się zakażenia paciorkowcowe?

Streptokokowe zakażenia leczy się głównie antybiotykami, dobieranymi w zależności od rodzaju bakterii i ciężkości choroby. Na przykład Streptococcus pyogenes zwykle reaguje na penicyliny, dlatego w anginie pierwszym wyborem jest doustna penicylina V lub amoksycylina przez 10 dni. Niektóre makrolidy można stosować krócej (3–5 dni), ale w wybranych rejonach oporność na te leki sięga około 10–20%.

U pacjentów z potwierdzoną alergią na penicyliny stosuje się alternatywne antybiotyki. Zakażenia skóry i tkanek miękkich leczy się miejscowo przy powierzchownych zmianach, natomiast głębokie infekcje wymagają terapii ogólnoustrojowej. Długość kuracji zwykle wynosi 5–14 dni i zależy od nasilenia oraz klinicznego przebiegu.

W martwiczych zakażeniach powięzi konieczna jest szybka interwencja chirurgiczna oraz leczenie szpitalne z dożylną antybiotykoterapią. Zakażenia ogólnoustrojowe, takie jak sepsa czy bakteriemia, wymagają hospitalizacji i podania antybiotyku dożylnego; standardowo używa się penicyliny G, ampicyliny lub cefalosporyn III generacji. Czas terapii to zwykle 10–14 dni lub dłużej, w zależności od źródła zakażenia i kontroli ogniska.

Przy zapaleniu opon mózgowo-rdzeniowych stosuje się dożylne leki, które dobrze penetrują ośrodkowy układ nerwowy; czas leczenia określa specjalista. W ciężkich inwazyjnych zakażeniach oraz w martwiczym zapaleniu powięzi dodaje się klindamycynę w celu zahamowania produkcji toksyn przez paciorkowce. Połączenie klindamycyny z beta-laktamem zmniejsza ryzyko ciężkiego przebiegu.

W warunkach szpitalnych leczenie obejmuje też monitorowanie funkcji narządów, płynoterapię i, w razie potrzeby, wsparcie oddziału intensywnej terapii. W profilaktyce śródporodowej przeciwko Streptococcus agalactiae (GBS) podaje się w czasie porodu dożylnie penicylinę lub ampicylinę u kobiet z udokumentowaną kolonizacją lub czynnikami ryzyka. Przy ciężkiej alergii na penicylinę stosuje się wankomycynę; przy alergii nieanafilaktycznej możliwa jest cefazolina.

Decyzję o zastosowaniu profilaktyki podejmuje zespół, biorąc pod uwagę wyniki posiewów i lokalne wytyczne. W każdym przypadku leczenia infekcji paciorkowcowej należy uwzględnić wyniki posiewów i testów wrażliwości. Przy ciężkim lub nietypowym przebiegu wskazana jest konsultacja mikrobiologa lub specjalisty chorób zakaźnych. W razie nawrotów lub nosicielstwa rozważa się eradykację zgodnie z lokalnymi zaleceniami.

Jak zapobiegać zakażeniu paciorkowcami?

Mycie rąk mydłem i wodą przez co najmniej 20 sekund lub użycie preparatów na bazie alkoholu (60–80%) znacznie ogranicza przenoszenie bakterii. Dotyczy to zarówno drobnoustrojów rozprzestrzeniających się drogą kropelkową, jak i przez bezpośredni kontakt. Zakrywanie ust i nosa przy kaszlu oraz korzystanie z jednorazowych chusteczek zmniejsza rozproszenie kropelek.

Gdy ktoś ma objawową anginę lub zakażenie skóry, izolacja przez 24–48 godzin od rozpoczęcia skutecznej antybiotykoterapii obniża ryzyko zakażeń w domu i w szkole. Przy zmianach skórnych warto je dokładnie oczyszczać i zasłaniać, a osobiste przedmioty — np. ręczniki i pościel — przechowywać oddzielnie i prać, jeśli to możliwe, w temperaturze ≥60°C.

W placówkach opieki zdrowotnej oraz w domach opieki konieczna jest:

• systematyczna dezynfekcja powierzchni,
• stosowanie środków ochrony osobistej,
• szkolenia personelu w zakresie zapobiegania zakażeniom.

U ciężarnych kobiet badanie przesiewowe na S. agalactiae w 35.–37. tygodniu ciąży oraz podanie profilaktycznych antybiotyków podczas porodu zmniejsza ryzyko wczesnych zakażeń noworodków o około 80%. Szczepienia przeciwko Streptococcus pneumoniae (PCV) obniżają częstość inwazyjnych zakażeń pneumokokowych u dzieci o ponad 80% i ograniczają nosicielstwo w populacji.

Ograniczanie stosowania antybiotyków do uzasadnionych przypadków oraz wdrażanie szybkich testów diagnostycznych i posiewów redukuje presję selekcyjną i spowalnia rozwój oporności. W sytuacji lokalnych ognisk ważne jest szybkie wykrywanie przypadków, śledzenie kontaktów i — zgodnie z lokalnymi wytycznymi — czasowe ograniczenie uczestnictwa w żłobkach i szkołach.

Edukacja pacjentów i opiekunów na temat objawów, zasad higieny i konieczności ukończenia przepisanej terapii poprawia efektywność działań zapobiegawczych. W środowisku szpitalnym przestrzeganie izolacji kontaktowej i kroplowej oraz rutynowy nadzór nad zakażeniami dodatkowo ograniczają transmisję paciorkowców.

Czy Streptococcus agalactiae zagraża noworodkom?

Kolonizacja pochwy i odbytu u 10–30% ciężarnych zwiększa prawdopodobieństwo przeniesienia Streptococcus agalactiae podczas porodu. Infekcja GBS u noworodków występuje w formie:

• wczesnej (0–7 dni),
• późnej (po 7. dniu życia).

A wczesne zakażenie może prowadzić do:

• sepsy,
• zapalenia płuc,
• zapalania opon mózgowo-rdzeniowych.

Do czynników ryzyka transmisji należą:

• dodatni wynik posiewu z pochwy i kanału szyjki macicy w badaniu przesiewowym w 35.–37. tygodniu ciąży,
• wcześniejsze dziecko z infekcją GBS,
• gorączka okołoporodowa,
• poród przedwczesny,
• przedwczesne pęknięcie błon płodowych.

U ciężarnych kolonizacja może także wywołać bakteryjne zapalenie błon płodowych i przyspieszyć poród. Diagnostyka opiera się na:

• posiewach z pochwy i odbytu,
• szybkim testowaniu molekularnym przy porodzie,
• badaniach noworodka — w razie podejrzenia bakteriemii lub sepsy wykonuje się posiewy krwi i płynu mózgowo-rdzeniowego.

Wyniki posiewów decydują o wdrożeniu profilaktyki antybiotykowej i dalszym postępowaniu terapeutycznym. Podanie dożylnej antybiotykoterapii podczas porodu zmniejsza ryzyko wczesnych zakażeń u noworodków o około 80%; standardowo stosuje się:

• penicylinę,
• ampicylinę.

Przy ciężkiej alergii na beta‑laktamy zaleca się wankomycynę, a przy alergii nieanafilaktycznej — cefazolinę. Leczenie zakażeń GBS u noworodków obejmuje:

• hospitalizację,
• dożylne antybiotyki,
• monitorowanie i wsparcie funkcji życiowych w przypadkach inwazyjnych.

U matek terapia polega na:

• antybiotykach,
• nadzorze położniczym, jeśli pojawią się powikłania.

Regularne przesiewy, prawidłowa interpretacja wyników i zastosowanie profilaktyki podczas porodu znacząco ograniczają ryzyko ciężkich zakażeń noworodków wywołanych Streptococcus agalactiae.