SMA: Badania przesiewowe od kiedy i ich znaczenie dla noworodków

Od kiedy w Polsce przeprowadza się badania przesiewowe SMA?

Program powszechnych badań przesiewowych noworodków w kierunku SMA ruszył w kwietniu 2021 roku. Wcześniej wykonano mniejsze pilotaże w wybranych placówkach, między innymi w województwie mazowieckim. Pełne wdrożenie zakończyło się 28 marca 2022 roku, po czym wszystkie świeżo urodzone dzieci w Polsce objęto przesiewami. Badania są prowadzone m.in. przez Instytut Matki i Dziecka, a ich finansowanie zapewnia Ministerstwo Zdrowia.

Program uzupełnia działający od 2019 roku program lekowy dla pacjentów z SMA. Przesiewy na SMA stanowią część szerszego pakietu badań noworodkowych, który funkcjonuje w Polsce od lat 60. XX wieku.

Kogo obejmują badania przesiewowe SMA?

Program obejmuje wszystkie noworodki urodzone w Polsce. Badanie wykonuje się rutynowo między 48. a 72. godziną życia i wymaga zgody rodziców. Krew pobiera się na bibułę suszoną podczas standardowego badania przesiewowego noworodków, więc nie jest konieczne dodatkowe nakłucie. Przesiew jest powszechny i bezpłatny — finansowany ze środków publicznych — dzięki czemu objęte są także dzieci urodzone w mniejszych placówkach.

Jakie korzyści daje wczesne wykrycie rdzeniowego zaniku mięśni?

Terapie rozpoczęte jeszcze przed pojawieniem się objawów dają noworodkom najlepsze rezultaty. Badania kliniczne pokazują, że wczesne wykrycie choroby zapobiega nieodwracalnym uszkodzeniom układu ruchu i poprawia rokowania. Dzieci można zdiagnozować już w około dwa tygodnie, a jeśli leczenie ruszy w ciągu trzech tygodni od przesiewu, skraca to czas oczekiwania na terapię i zwiększa szanse na lepszy przebieg choroby.

Terapia genowa i leki celowane są najskuteczniejsze, gdy zastosuje się je przed wystąpieniem objawów — wtedy zmniejszają ryzyko poważnego osłabienia mięśni i niewydolności oddechowej. Wczesne wykrycie pozwala też:

• wdrożyć systematyczny monitoring,
• rozpocząć fizjoterapię i leczenie objawowe,
• szybko skierować dzieci do poradni specjalistycznych i programów terapeutycznych,
• co znacząco poprawia ich codzienne funkcjonowanie.

Czy wymagana jest zgoda na badanie przesiewowe SMA?

Wyrażenie zgody opiekuna prawnego to niezbędny etap, by można było przeprowadzić przesiew genetyczny w kierunku SMA. Badanie można wykonać tylko po uzyskaniu tej zgody — bez niej proces się nie rozpoczyna. Rodzice otrzymują informacje o:

• celu badania,
• sposobie przekazywania wyników.

W przypadku podejrzenia SMA są natychmiast informowani i kierowani do poradni specjalistycznej, co pozwala na szybszą diagnostykę i leczenie. Program przesiewowy finansuje Ministerstwo Zdrowia, a badania wykonywane są w wyznaczonych ośrodkach, m.in. w Instytucie Matki i Dziecka. Sam dokument zgody ma charakter formalny, ale umożliwia też uruchomienie przyspieszonej ścieżki diagnostyczno-terapeutycznej przy pozytywnym wyniku.

Jak wygląda pobieranie próbki przy przesiewie SMA?

Pobranie próbki odbywa się metodą suchych plam krwi na specjalnej bibułce filtracyjnej. Zwykle wykonuje się je między 48. a 72. godziną życia noworodka. Materiał uzyskuje się przez nakłucie piętki i naniesienie kropli krwi na oznaczone pola; standardowo powinno wypełnić się 4–5 pełnych okręgów. Należy unikać mocnego wyciskania piętki, bo może to rozrzedzić próbkę i wpłynąć na wynik.

Na bibułę wpisuje się też dane identyfikacyjne dziecka oraz datę i godzinę pobrania. Po wyschnięciu próbki są odpowiednio pakowane i wysyłane do wyznaczonych laboratoriów, na przykład do Instytutu Matki i Dziecka. Laboratorium przeprowadza analizę molekularną najpóźniej w ciągu 2 dni od otrzymania materiału.

W większości sytuacji nie trzeba ponownie nakłuwać dziecka — poza procedurą rutynowego badania. Jeśli jednak wynik sugeruje podejrzenie SMA, uruchamiana jest przyspieszona ścieżka powiadamiania i dalszej diagnostyki.

Jakie badania genetyczne potwierdzają podejrzenie SMA?

Badanie delecji i duplikacji genu SMN1, polegające przede wszystkim na wykrywaniu utraty eksonu 7, jest kluczowe przy potwierdzaniu podejrzenia rdzeniowego zaniku mięśni (SMA). Ten test genetyczny odnajduje najczęstszy defekt molekularny odpowiedzialny za chorobę i zwykle opiera się na ocenie liczby kopii genu SMN1 oraz równoległej analizie kopii genu SMN2, co ma istotne znaczenie dla prognozy i planowania terapii.

Zmiany w genie SMN1 wykrywa się za pomocą technik takich jak:

• PCR,
• MLPA,
• qPCR.

Choć warto pamiętać, że przesiewowe metody nie wyłapią wszystkich wariantów. Szacuje się, że rocznie 1–2 dzieci mogą pozostać niewykryte z powodu rzadkich mutacji punktowych; wtedy sięga się po głębsze badania, np. NGS lub WES, by znaleźć mutacje punktowe i istotne polimorfizmy. Analiza kopii SMN1 u rodziców pomaga w interpretacji wyników i w ocenie ryzyka ponownego wystąpienia choroby w rodzinie.

Dzięki tak kompleksowej diagnostyce genetycznej możliwe jest postawienie rozpoznania jeszcze przed pojawieniem się objawów oraz szybsze określenie, jak pilne jest wdrożenie leczenia.

Co dalej po pozytywnym wyniku przesiewu SMA?

Rodzice otrzymują pilne powiadomienie, po którym dziecko trafia na przyspieszoną ścieżkę diagnostyczno-terapeutyczną w ośrodku referencyjnym. Tam wykonuje się niezbędne badania i organizuje konsultacje w poradni specjalistycznej.

1. Potwierdzenie genetyczne: przeprowadza się badanie wykrywające delecję genu SMN1 oraz określające liczbę kopii SMN2 (techniki: MLPA, qPCR). Wynik, zwykle dostępny w ciągu 7–14 dni, stanowi formalne potwierdzenie rozpoznania.
2. Badania przedterapeutyczne: oznacza się morfologię, parametry biochemiczne (m.in. ALT, AST), ocenia funkcję wątroby i układ krzepnięcia oraz sprawdza przeciwciała przeciw AAV9 przed rozważeniem terapii genowej. Te badania decydują o kwalifikacji do konkretnych opcji terapeutycznych.
3. Ocena kliniczna i monitoring: neurolog pediatryczny dokumentuje stan dziecka z użyciem skal CHOP-INTEND i HINE. Oceniana jest także funkcja oddechowa (saturacja, badanie snu lub capnografia w wybranych przypadkach), sposób odżywiania oraz ryzyko aspiracji. Pierwsza pełna ocena zwykle odbywa się w ciągu kilku dni od zgłoszenia, a na początku kontrole planowane są co 4–8 tygodni.
4. Rehabilitacja i opieka wielodyscyplinarna: natychmiast organizuje się indywidualną fizykoterapię oraz wsparcie logopedyczne i dietetyczne. Opiekę zapewnia zespół złożony z neurologów, pulmonologów, fizjoterapeutów i pielęgniarek specjalistycznych, a poradnia koordynuje dalsze wizyty i terapię.
5. Formalności terapeutyczne i programy lekowe: ośrodek przygotowuje dokumentację potrzebną do włączenia pacjenta do programów terapeutycznych lub refundacyjnych. Do kwalifikacji niezbędne są potwierdzenie genetyczne i wyniki badań przedterapeutycznych.
6. Doradztwo genetyczne i badania nosicielstwa: rodzinie oferowane jest doradztwo genetyczne oraz badanie rodziców w kierunku nosicielstwa SMA. Choroba ma autosomalny recesywny wzorzec dziedziczenia; jeśli oboje rodzice są nosicielami, ryzyko ponownego wystąpienia w kolejnej ciąży wynosi 25%.
7. Wsparcie psychospołeczne i rejestracja: rodziny otrzymują informacje o dostępnych formach wsparcia społecznego, grupach pacjenckich oraz rejestrach chorób rzadkich, co ułatwia dostęp do terapii i badań kontrolnych.

Wszystkie etapy pracy są dokumentowane w karcie pacjenta; zgromadzone wyniki i przebieg monitoringu pozwalają szybko podejmować decyzje terapeutyczne oraz dostosowywać fizykoterapię i opiekę do zmieniającego się stanu klinicznego dziecka.

Jakie leczenie jest dostępne po wczesnej diagnozie SMA?

Dostępne opcje terapeutyczne można podzielić na trzy główne grupy:

• terapia genowa,
• leki modyfikujące ekspresję SMN2 (w tym nusinersen i preparaty doustne),
• leczenie objawowe prowadzone przez zespół specjalistów.

Terapia genowa onasemnogene abeparvovec polega na jednorazowym dożylnym podaniu wektora AAV9, który dostarcza funkcjonalną kopię genu SMN. Przed kwalifikacją konieczne są badania przeciwciał przeciw AAV9, ocena funkcji wątroby i morfologii krwi; po zabiegu pacjenci otrzymują kortykosteroidy, a przez kilka miesięcy kontroluje się ALT/AST i liczbę płytek. Najlepsze efekty osiąga się przy wczesnym wdrożeniu terapii; możliwe działania niepożądane to hepatotoksyczność i trombocytopenia.

Nusinersen to anty-sense oligonukleotyd podawany dokanałowo do ośrodkowego układu nerwowego. Schemat obejmuje cztery dawki nasycające (dni 0, 14, 28, 63), a potem dawki podtrzymujące co 4 miesiące (12 mg) — lek działa poprzez modyfikację splicingu SMN2, co zwiększa produkcję białka SMN. Przed każdym podaniem konieczna jest ocena stanu pacjenta; do ryzyk związanych z terapią należą powikłania po nakłuciu lędźwiowym, infekcje i bóle głowy.

Doustne leki, np. risdiplam, również modulują produkcję białka z genu SMN2 i stanowią alternatywę, gdy dostęp do terapii dokanałowej lub genowej jest utrudniony. Stosowanie tych preparatów wiąże się z koniecznością regularnych badań kontrolnych zgodnie z zaleceniami producenta.

W Polsce od 2019 r. funkcjonuje program lekowy (m.in. B102), który umożliwia dostęp do wybranych terapii po potwierdzeniu genetycznym i badaniach przedterapeutycznych. Kwalifikacja odbywa się w ośrodkach referencyjnych, gdzie zespół kliniczny przygotowuje dokumentację i koordynuje zgłoszenia do programów.

Opieka objawowa jest wielodyscyplinarna i obejmuje:

• fizykoterapię,
• zadania zapobiegające przykurczom,
• trening oddechowy,
• ćwiczenia zakresu ruchu.

Pulmonologia skupia się na monitorowaniu saturacji i snu, treningu odksztuszania, stosowaniu nieinwazyjnej wentylacji przy niewydolności oddechowej oraz profilaktyce infekcji dróg oddechowych. W zakresie żywienia ocenia się ryzyko aspiracji i zapewnia wsparcie dietetyczne; gastrostomia rozważa się przy zaburzeniach połykania. Opieka ortopedyczna i protetyczna obejmuje m.in. korekcję skoliozy i zaopatrzenie ortopedyczne.

Monitorowanie terapii przebiega według protokołów: badania laboratoryjne i obrazowe przeprowadza się po terapii genowej oraz w trakcie leczenia nusinersenem i lekami doustnymi. Regularne oceny neurologiczne (skale takie jak CHOP-INTEND, HINE), badania funkcji oddechowej i ocena stanu odżywienia są kluczowe dla śledzenia efektów leczenia; wizyty kontrolne odbywają się co 1–4 miesiące na początku terapii, a później indywidualnie.

Organizacyjnie ośrodki referencyjne koordynują procedury terapeutyczne i badania przedterapeutyczne. Fundacja SMA wspiera rodziny pomocą w dokumentacji, opieką psychospołeczną i kontaktem z innymi rodzicami, a Polskie Towarzystwo Neurologów Dziecięcych publikuje rekomendacje kliniczne oraz wytyczne postępowania.