Streptococcus agalactiae — jak się pozbyć tej groźnej bakterii?

Czym jest Streptococcus agalactiae (paciorkowiec grupy B)?

Gram-dodatnia bakteria beta-hemolizująca Streptococcus agalactiae, powszechnie nazywana paciorkowcem grupy B (GBS), kolonizuje przewód pokarmowy oraz drogi moczowo-płciowe. Nosicielstwo występuje u około 10–30% dorosłych, a wśród ciężarnych dotyczy mniej więcej jednej na cztery kobiety. Zazwyczaj nie daje ono objawów, choć w aktywnej infekcji GBS może wywołać:

• zapalenie dróg moczowych,
• infekcje miednicy mniejszej.

U dorosłych zakażenie często objawia się:

• pieczeniem przy oddawaniu moczu,
• gorączką połogową,
• zapaleniem narządów miednicy;

U noworodków natomiast może prowadzić do znacznie poważniejszych stanów —:

• sepsy,
• zapalenia płuc,
• zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych,
• zaburzeń oddychania.

Najważniejsza droga przenoszenia to transmisja pionowa w czasie porodu, choć możliwy jest też kontakt seksualny i przenoszenie kropelkowe. Rozpoznanie opiera się na badaniach mikrobiologicznych: standardowo pobiera się wymaz z pochwy i odbytu, wykonuje posiew moczu oraz, w razie potrzeby, testy molekularne (PCR). Organizacje takie jak CDC i WHO rekomendują przesiew między 35. a 37. tygodniem ciąży, by ocenić ryzyko zakażenia noworodka i zaplanować postępowanie. Profilaktyka okołoporodowa polega na podawaniu antybiotyków podczas porodu — najczęściej penicyliny lub ampicyliny — co znacząco zmniejsza ryzyko przeniesienia bakterii na dziecko. Rokowania zależą w dużym stopniu od szybkiego rozpoznania i odpowiedniego leczenia; wczesne zakażenie noworodka wiąże się z wyższym ryzykiem powikłań i śmiertelności.

Jak pozbyć się Streptococcus agalactiae?

Postępowanie przy zakażeniach zależy od ogólnego stanu pacjentki. Nosicielstwo bezobjawowe traktuje się inaczej niż zakażenie z objawami. U zdrowych kobiet obecność bakterii w pochwie zwykle nie wymaga antybiotykoterapii. Gdy jednak posiew moczu jest dodatni lub pojawiają się symptomy infekcji dróg moczowych — pieczenie, częste oddawanie moczu czy gorączka — konieczne staje się leczenie ogólnoustrojowe.

Najczęściej stosuje się:

• penicylinę,
• ampicylinę.

Czas terapii przy zakażeniu objawowym wynosi zwykle 7–10 dni. W praktyce położniczej i ginekologicznej w profilaktyce okołoporodowej podaje się często cefazolinę lub ampicylinę w dożylnych wlewach podczas porodu. Jeśli pacjentka ma alergię na penicyliny, wykonuje się badanie wrażliwości na antybiotyki. Przy uczuleniu i wykazanej wrażliwości można zastosować klindamycynę (np. Dalacin); gdy występuje oporność na nią, rekomendowana jest wankomycyna.

Leczenie miejscowe ma ograniczoną skuteczność przy kolonizacji. Kremy i miejscowe preparaty antybakteryjne, takie jak krem z klindamycyną, można stosować doraźnie, lecz nie zastąpią terapii ogólnoustrojowej przy manifestującym się zakażeniu. Po zakończeniu antybiotykoterapii warto odbudować mikroflorę — pomocne będą:

• dopochwowe probiotyki (np. InVag, Lactovaginal, ProVag),
• prebiotyki, które wspierają równowagę bakteryjną.

Profilaktykę nawrotów wspomagają też:

• dbanie o odporność,
• higieniczny styl życia,
• zrównoważona dieta.

Preparaty określane jako „naturalne antybiotyki” mogą być dodatkiem, nigdy natomiast nie powinny zastępować zaleconej terapii antybiotykowej. Kontrola po leczeniu polega na powtórnym badaniu — posiewie moczu lub wymazie z pochwy — zgodnie z zaleceniami lekarza; zazwyczaj wykonuje się ją około 1–2 tygodni po zakończeniu terapii. Wskazania do leczenia i wybór leku opierają się na wynikach posiewu, badaniu wrażliwości i stanie klinicznym pacjentki.

Jak wykrywa się Streptococcus agalactiae?

Wymaz rektowaginalny z hodowlą w pożywce selektywnej uznaje się za metodę referencyjną do wykrywania Streptococcus agalactiae w badaniach przesiewowych. Próbkę pobiera się jednym wymazem (flocked lub bawełnianym): najpierw z dolnej części pochwy w odległości 4–6 cm, a następnie przez zwieracz analny z odbytu. Po pobraniu wymaz wkłada się do podłoża transportowego — np. Amies — i jak najszybciej dostarcza do laboratorium, najlepiej w ciągu 24 godzin.

W klasycznym posiewie próbki inkubuje się w pożywce wzbogacającej, takiej jak Todd-Hewitt z dodatkiem antybiotyków selektywnych, przez 18–24 godziny, po czym subhoduje na agarze z krwią, gdzie szuka się charakterystycznych kolonii beta-hemolizujących. Identyfikację wykonuje się przy użyciu:

• testu CAMP,
• hydrolizy hipuranu,
• testów lateksowych,
• techniki MALDI-TOF.

Równocześnie możliwe jest przeprowadzenie antybiogramu, czyli oceny wrażliwości na leki. Testy molekularne, na przykład PCR wykrywający gen cfb specyficzny dla GBS, dostarczają wyników znacznie szybciej — w ciągu 1–4 godzin — i charakteryzują się większą czułością niż posiew, dlatego często wykorzystuje się je intra partum do szybkiej oceny nosicielstwa; ich ograniczeniem jest brak informacji o oporności na antybiotyki.

Wykrycie GBS w moczu interpretowane jest jako obecność bakterii i wymaga leczenia. W diagnostyce klinicznej dorosłych, przy podejrzeniu zakażenia, pobiera się także materiał z cewki moczowej. U noworodków z podejrzeniem sepsy, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych czy zapalenia płuc wykonuje się posiewy krwi, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz wymazy z dróg oddechowych — materiał powinien być pobrany przed rozpoczęciem antybiotykoterapii.

Laboratoria przeprowadzają antybiogramy zgodnie z obowiązującymi wytycznymi, np. EUCAST; przy podejrzeniu oporności na klindamycynę wykonuje się test D, wykrywający oporność indukowaną. Dodatni wynik posiewu wskazuje na kolonizację lub infekcję, a decyzja terapeutyczna powinna opierać się na wynikach posiewu, antybiogramu oraz kontekście klinicznym pacjenta.

Kiedy robić badanie na Streptococcus agalactiae w ciąży?

Badanie nosicielstwa paciorkowca grupy B (GBS) zwykle wykonuje się pod koniec ciąży, między 35. a 37. tygodniem. W tym czasie wynik jest najmniej fałszywie ujemny, bo kolonizacja pochwy i odbytu potrafi się zmieniać. Są jednak sytuacje, gdy potrzebna jest wcześniejsza lub inna diagnostyka. Jeżeli GBS wykryto w posiewie moczu w trakcie ciąży, traktuje się to jak potwierdzone nosicielstwo i zaleca profilaktykę okołoporodową, niezależnie od późniejszych wymazów.

Podobnie, gdy w poprzednim porodzie doszło do zakażenia noworodka przez GBS, przy kolejnym porodzie rutynowo podaje się antybiotyk, nawet gdy obecny wymaz jest ujemny. Przy porodzie przedwczesnym (przed 37. tygodniem) wykonuje się wymaz lub testy molekularne (PCR) już w trakcie porodu — PCR daje wynik w ciągu 1–4 godzin i jest przydatny, gdy status nosicielstwa nie jest znany.

Nawet przy negatywnym wyniku, jeśli pojawiają się czynniki ryzyka (np. gorączka matki lub pęknięcie błon dłużej niż 18 godzin), decyzja o profilaktyce antybiotykowej podejmowana jest na podstawie stanu klinicznego. W przypadku objawowych zakażeń układu moczowego wykonuje się posiew moczu; dodatni wynik wymaga leczenia i wpływa na postępowanie podczas porodu.

Ogólnie: standardowy rektowaginalny wymaz z posiewem pobiera się w 35.–37. tygodniu, a testy PCR stosuje się głównie wtedy, gdy trzeba szybko ustalić status w czasie porodu. Dodatni wymaz lub obecność GBS w moczu kwalifikuje do profilaktyki antybiotykowej podczas porodu. Najczęściej używane leki to:

• ampicylina,
• penicylina;
• przy uczuleniu na penicyliny dobiera się alternatywne antybiotyki zgodnie z antybiogramem.

Badania pokazują, że przesiew wykonywany pod koniec ciąży pozwala zaplanować działania zapobiegające i znacząco obniża liczbę wczesnych zakażeń noworodków — wprowadzenie profilaktyki okołoporodowej wiąże się z redukcją tych zakażeń o około 80%. Z tego powodu przesiew obejmuje wszystkie ciężarne, niezależnie od obecności czynników ryzyka, bo nosicielstwo często przebiega bezobjawowo i nie zawsze jest związane z warunkami higienicznymi. W praktyce decyzje terapeutyczne opierają się na wynikach wymazów, posiewach moczu, historii położniczej oraz okolicznościach porodu.

Czy Streptococcus agalactiae zagraża noworodkowi?

Wczesne zakażenie okołoporodowe wywołane Streptococcus agalactiae zwykle ujawnia się w ciągu pierwszych 24–72 godzin życia. Może przebiegać jako:

• sepsa,
• zapalenie płuc,
• niewydolność oddechowa,
• często z towarzyszącymi trudnościami w oddychaniu oraz gorączką albo obniżoną temperaturą.

Bez rutynowego przesiewu częstość wczesnych przypadków wynosi około 1–2 na 1000 żywych urodzeń; po wprowadzeniu diagnostyki i profilaktyki okołoporodowej spada do około 0,2–0,3 na 1000. Późne zakażenia, pojawiające się między 7. a 90. dniem życia, są rzadsze, lecz częściej prowadzą do zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych i nie są całkowicie eliminowane przez podanie antybiotyku podczas porodu.

Do czynników zwiększających ryzyko zakażenia noworodka należą:

• poród przedwczesny,
• pęknięcie błon płodowych powyżej 18 godzin przed porodem,
• gorączka matki w czasie porodu,
• obecność GBS w moczu w ciąży,
• wcześniejsze dziecko zakażone GBS.

U niemowląt objawy to:

• zaburzenia oddychania,
• sinica,
• przyspieszony oddech,
• osłabienie,
• trudności ze ssaniem,
• pobudzenie lub apatia,
• zaburzenia termoregulacji.

Przy zajęciu opon mózgowo-rdzeniowych mogą wystąpić:

• drgawki,
• zwiększone napięcie mięśniowe,
• uwypuklone ciemiączko.

Diagnostyka wymaga szybkiego pobrania materiału — przede wszystkim posiewu krwi, czasem również płynu mózgowo-rdzeniowego i badań obrazowych. Leczenie polega na empirycznej antybiotykoterapii, którą dostosowuje się po otrzymaniu wyników mikrobiologicznych; standardowo stosuje się ampicylinę z gentamycyną, a przy meningitis dodaje się cefotaksym.

Rokowanie zależy od szybkości rozpoznania i wdrożenia terapii; w krajach wysoko rozwiniętych śmiertelność wczesnych zakażeń wynosi około 2–4%, a u ocalałych po GBS-meningitis ryzyko trwałych powikłań neurologicznych szacuje się na 20–30%. Najskuteczniejszą strategią zapobiegania jest przesiew w ciąży i profilaktyczne podanie antybiotyku podczas porodu, jednak przy pojawieniu się objawów u noworodka konieczna jest bezzwłoczna diagnostyka i leczenie.

Jakie antybiotyki stosuje się przy paciorkowcach grupy B?

W profilaktyce okołoporodowej pierwszym wyborem jest benzylopenicylina: dawka początkowa 5 000 000 j., potem 2,5–3 000 000 j. co 4 godziny aż do porodu. Jako alternatywa dożylna dostępna jest ampicylina — 2 g na start, następnie 1 g co 4 godziny. U pacjentek bez alergii na penicyliny stosuje się cefazolinę (zwykle 2 g IV na początku, potem 1 g co 8 godzin).

Przy ciężkiej reakcji alergicznej na penicyliny wybór leku powinien opierać się na antybiogramie. Jeśli szczep jest wrażliwy, używa się klindamycyny 900 mg IV co 8 godzin (preparat handlowy: Dalacin). Gdy klindamycyna nie działa lub brak jest wyników posiewu, wchodzi w grę wankomycyna 15 mg/kg IV (zwykle około 1 g) co 12 godzin. Test D służy do wykrywania indukowanej oporności na klindamycynę i ma znaczenie przy podejmowaniu decyzji terapeutycznych.

W leczeniu ogólnym zakażeń u dorosłych stosuje się penicyliny lub ampicylinę — przykładowe schematy to:

• benzylopenicylina 2–4 mln j. co 4 godziny,
• ampicylina 2 g co 4–6 godzin.

Przy zakażeniach objawowych czas terapii zwykle wynosi 7–10 dni, a dalsze postępowanie należy dostosować do wyników posiewu i antybiogramu. W leczeniu ambulatoryjnym zakażeń układu moczowego można rozważyć:

• amoksycylinę 500 mg trzy razy dziennie,
• amoxiclav (amoksycylina z kwasem klawulanowym) 875/125 mg dwa razy dziennie.

Ostateczny wybór zależy od wyników badań mikrobiologicznych. Terapia miejscowa ma ograniczone zastosowanie; dopochwowy krem z klindamycyną (Dalacin krem 2%) może być stosowany doraźnie przez około 7 dni jako uzupełnienie leczenia ogólnoustrojowego, nie jako jego substytut. U noworodków empirycznie podaje się ampicylinę w połączeniu z aminoglikozydem; przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych wskazane jest zastosowanie cefotaksymu. Po otrzymaniu wyników mikrobiologicznych schematy terapeutyczne koryguje się zgodnie z wrażliwością drobnoustrojów. Ze względu na możliwość oporności na klindamycynę, przed jej użyciem jako alternatywy u pacjentek uczulonych na penicyliny należy wykonać antybiogram.

Co robić podczas porodu z nosicielstwem paciorkowca grupy B?

Podanie antybiotyku dożylnego znacząco zmniejsza ryzyko pionowego przeniesienia GBS, zwłaszcza gdy terapia trwa co najmniej 4 godziny przed porodem. Antybiotykoterapię zaleca się przy dodatnim wymazie rektowaginalnym lub wykryciu GBS w posiewie moczu. Najczęściej stosuje się:

• penicyliny,
• ampicylinę;
• dla pacjentek bez uczulenia na penicyliny alternatywą jest cefazolina.

W przypadku alergii wybór leku zależy od nasilenia reakcji oraz wyniku antybiogramu. Przy udokumentowanej wrażliwości stosuje się klindamycynę, natomiast wankomycyna jest opcją przy braku wrażliwości na klindamycynę lub przy ciężkiej alergii na beta‑laktamy. Szybkie testy molekularne (PCR) przydają się podczas porodu, kiedy nie wykonano przesiewu w 35.–37. tygodniu – pozwalają szybko ustalić status nosicielstwa. Antybiotyk należy podać jak najszybciej po rozpoczęciu porodu albo przed cięciem cesarskim, jeśli poród już trwa lub doszło do pęknięcia błon. Szczególnie wskazane jest leczenie przy:

• pęknięciu błon trwającym powyżej 18 godzin,
• gorączce matki,
• objawach zapalenia wewnątrzmacicznego — wtedy wymagany jest też intensywniejszy nadzór.

W planowanej cesarce bez czynności skurczowej i przy nienaruszonych błonach profilaktyka przeciw GBS zwykle nie jest konieczna. Natomiast gdy doszło do pęknięcia błon lub porodu, podanie antybiotyku staje się wskazane. Zespół neonatologiczny powinien być wcześniej poinformowany o statusie GBS matki, by mógł zapewnić odpowiedni monitoring noworodka i szybko podjąć diagnostykę w razie objawów. Noworodek wymaga obserwacji; empiryczną antybiotykoterapię warto rozważyć przy objawach klinicznych, gdy profilaktyka trwała krócej niż 4 godziny lub występują czynniki ryzyka — na przykład:

• poród przedwczesny,
• długotrwałe pęknięcie błon,
• wcześniejsze dziecko zakażone GBS.

W czasie opieki okołoporodowej należy ograniczać zbędne interwencje (np. liczbę badań wewnętrznych) i dbać o higienę, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia. Po porodzie diagnostykę i leczenie trzeba wdrożyć niezwłocznie, gdy u matki pojawi się gorączka połogowa lub objawy zapalenia jamy macicy. U noworodka należy uważnie obserwować objawy takie jak:

• trudności w oddychaniu,
• gorączka,
• letarg,
• zaburzenia termoregulacji.