Czy przy anginie jest wysypka? Objawy i różnice z szkarlatyną

Czy przy anginie pojawia się wysypka?

Wysypka może pojawić się przy anginie, lecz nie jest to jej typowy objaw. Angina to zapalenie gardła, najczęściej wywołane przez bakterie Streptococcus pyogenes albo przez wirusy. Przy anginie paciorkowcowej wysypka zwykle nie występuje; jeśli jednak pojawia się drobnoplamista wysypka z „malinowym” językiem i trójkątem Fiłatowa, to raczej wskazuje na szkarlatynę — odmianę zakażenia S. pyogenes z produkcją toksyny erytrogennej. W infekcjach wirusowych wysypka pojawia się częściej i często towarzyszą jej objawy przeziębienia. U dzieci wysypki przy anginie obserwuje się częściej niż u dorosłych.

Angina paciorkowcowa zaczyna się nagle, zwykle z silnym bólem gardła i gorączką; typowe są:

• zaczerwienienie gardła,
• powiększone i obrzęknięte migdałki z nalotami,
• powiększone węzły chłonne,
• ale z reguły bez wysypki.

Jeśli wysypka się pojawi, bardziej prawdopodobna jest szkarlatyna albo przyczyna wirusowa niż prosta angina paciorkowcowa. Do rozpoznania wykonuje się wymaz z gardła i szybki test antygenowy na S. pyogenes, a przy potwierdzeniu zakażenia — leczenie antybiotykiem.

Kiedy wysypka oznacza szkarlatynę?

Wysypka w szkarlatynie zwykle pojawia się 24–48 godzin po początku gorączki i bólu gardła. Ma postać drobnych, zlewających się plamek o chropowatej strukturze — przypomina „papier ścierny”. Charakterystyczne dla tej choroby są też:

• malinowy język,
• jasna obwódka wokół ust (tzw. trójkąt Fiłatowa),
• nasilone pasma rumienia w zgięciach (linie Pastii),
• drobne wybroczyny na tylnej części podniebienia.

Zmiany skórne najczęściej dotyczą tułowia i pach, a po 7–14 dniach może dojść do łuszczenia się skóry dłoni i stóp. Gdy wysypka występuje razem z ostrym zapaleniem gardła i gorączką, sugeruje to zakażenie Streptococcus pyogenes produkującym toksynę erytrogenną. W diagnostyce ważne są badania mikrobiologiczne i szybki test antygenowy (test Strep A). Leczenie to przede wszystkim antybiotyki — standardowo penicylina lub amoksycylina przez 10 dni; przy uczuleniu na te leki podaje się makrolidy. Pielęgnacja skóry polega na stosowaniu chłodnych okładów, emolientów i unikaniu silnego tarcia. W rozpoznawaniu różnicowym bierze się pod uwagę także infekcje wirusowe, mononukleozę oraz reakcje polekowe — różnice widoczne są m.in. w przebiegu gorączki, obecności powiększonych węzłów chłonnych oraz dodatkowych objawach ze strony górnych dróg oddechowych.

Jak wygląda wysypka w szkarlatynie?

W szkarlatynie zmiany skórne zaczynają się jako drobne plamki o średnicy około 1–2 mm, które szybko zlewają się w intensywnie czerwony, „piaskowy” rumień. Skóra na dotyk staje się chropowata, przypominając papier ścierny; po naciśnięciu plamki bledną.

W naturalnych zgięciach ciała — w dołach łokciowych, pachwinach i pod pachami — wyraźniej widoczne są pasma rumienia zwane liniami Pastii. Na twarzy zaczerwienione są głównie policzki i szyja, podczas gdy okolica wokół ust pozostaje jaśniejsza, tworząc tzw. trójkąt Fiłatowa.

W tylnej części podniebienia często pojawiają się drobne wybroczyny, a charakterystycznym objawem jest „malinowy” język: najpierw pokryty białym nalotem, później jaskrawoczerwony z grudkowatymi brodawkami. W okresie rekonwalescencji zwykle obserwuje się łuszczenie skóry dłoni i stóp.

Opis wysypki — drobnoplamista, jednorodna i ziarnista — oraz towarzyszące objawy ogólne skłaniają do wykonania testu Strep A i wymazu z gardła. Badania te są szczególnie wskazane, gdy towarzyszy gorączka, ból gardła, nudności, wymioty lub bóle brzucha.

Czy u dzieci wysypka przy anginie jest częstsza?

Częstsze występowanie wysypek u dzieci wynika z kilku przyczyn immunologicznych i epidemiologicznych. Maluchy częściej łapią zakażenia Streptococcus pyogenes oraz infekcje wirusowe, na przykład mononukleozę.

Niektóre szczepy S. pyogenes produkują toksyne erytrogenną, która wywołuje szkarlatynę — objawia się drobnoplamistą wysypką, „malinowym” językiem i późniejszym łuszczeniem skóry. Również wirusy, w tym wirus Epsteina–Barra, często powodują zmiany skórne u najmłodszych, zwykle towarzyszone ogólnymi objawami:

• gorączką,
• dreszczami,
• mdłościami,
• biegunką,
• powiększonymi węzłami chłonnymi.

W praktyce pediatrycznej rozpoznanie opiera się na ocenie klinicznej (skala Centora), szybkim teście antygenowym Strep A oraz badaniu wymazu z gardła. Dodatni wynik testu sugeruje konieczność leczenia antybiotykiem — w anginie paciorkowcowej standardem są penicylina lub amoksycylina podawane przez zalecany czas; przy uczuleniu na penicyliny stosuje się makrolidy.

Właściwa terapia zmniejsza ryzyko powikłań i ogranicza rozprzestrzenianie się zakażeń w przedszkolach i szkołach. Trzeba też pamiętać o nosicielstwie S. pyogenes — występuje ono u dzieci i dorosłych, co może prowadzić do nawrotów infekcji i utrudniać interpretację dodatnich wyników badań. Gdy u dziecka pojawia się wysypka razem z bólem gardła, rośnie prawdopodobieństwo szkarlatyny lub infekcji wirusowej, co zwiększa wskazania do wykonania testu Strep A i oceny objawów ogólnoustrojowych.

Jak odróżnić anginę wirusową od paciorkowcowej?

Skala Centora ocenia cztery cechy: naloty na migdałkach, bolesne przednie węzły szyjne, gorączkę powyżej 38°C oraz brak kaszlu. Wynik 0–1 oznacza niskie prawdopodobieństwo anginy paciorkowcowej, natomiast przy 2–3 warto wykonać szybki test antygenowy (Strep A). Maksymalny wynik 4 zwiększa ryzyko zakażenia Streptococcus pyogenes i wymaga pilnej diagnostyki.

Test Strep A ma wysoką specyficzność (około 95%) i umiarkowaną czułość (70–90%). Dodatni wynik świadczy o obecności paciorkowca i zwykle potwierdza konieczność leczenia antybiotykiem. U dzieci negatywny wynik bywa fałszywy, dlatego często robi się równolegle wymaz z gardła (hodowlę), która jest złotym standardem — jej czułość wynosi około 90–95%.

Typowe dla anginy paciorkowcowej są:

• nagły początek,
• nasilony ból gardła,
• temperatura >38°C,
• naloty na migdałkach,
• bolesne węzły chłonne,
• brak kaszlu i kataru.

Z kolei objawy sugerujące etiologię wirusową to: katar, kaszel, chrypka i łagodniejszy przebieg ze zmianami typowymi dla górnych dróg oddechowych. Do pomocnych badań laboratoryjnych należą CRP powyżej 40–50 mg/l i leukocytoza >12 000–15 000/µl — częściej obserwowane przy zakażeniach bakteryjnych.

W podejrzeniu mononukleozy zwraca się uwagę na obecność atypowych limfocytów, dodatnie serologie przeciw EBV i podwyższone aminotransferazy; podanie amoksycyliny w tej chorobie wywołuje osutkę u około 70–90% pacjentów.

Praktyczny schemat postępowania:

1. Oceń objawy kliniczne za pomocą skali Centora.
2. Wynik 0–1: leczenie objawowe i obserwacja.
3. Wynik 2–3: wykonaj szybki test antygenowy (Strep A).
4. Dodatni test: wdrożenie terapii przeciwpaciorkowcowej; ujemny test u dzieci — wykonaj wymaz z gardła.
5. Przy podejrzeniu mononukleozy zlec badania serologiczne i unikaj amoksycyliny.

Leczenie przeciwpaciorkowcowe to zazwyczaj penicylina lub amoksycylina przez 10 dni; w przypadku uczulenia na penicyliny stosuje się makrolidy. W diagnostyce różnicowej należy też uwzględnić inne infekcje wirusowe, zapalenie zatok oraz ropień okołomigdałkowy.

Jakie powikłania daje nieleczona angina?

Nieleczona angina paciorkowcowa może prowadzić do poważnych konsekwencji — zarówno miejscowych, jak i ogólnoustrojowych. Do najgroźniejszych należą:

• Ropień okołomigdałkowy — zbiornik ropy w okolicy migdałka, który wywołuje silny, zwykle jednostronny ból, trudności z połykaniem i trismus. Wymaga drenażu i często hospitalizacji.
• Zapalenie ucha środkowego i zatok przynosowych — wynikają ze szerzenia się zakażenia; objawiają się bólem ucha, wydzieliną oraz nasilonym bólem czoła i twarzy. Mogą przejść w zmiany przewlekłe, jeśli nie są odpowiednio leczone.
• Rozsiane zakażenia (bakteriemia, sepsa) i ciężkie infekcje OUN, jak zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych — rzadkie, lecz zagrażające życiu powikłania, które wymagają intensywnej terapii szpitalnej.
• Gorączka reumatyczna — reakcja autoimmunologiczna pojawiająca się zwykle 2–4 tygodnie po zakażeniu; może uszkadzać zastawki serca (zapalenie wsierdzia) i prowadzić do przewlekłej choroby zastawkowej. Ryzyko wystąpienia szacuje się na 0,3–3%, zależnie od regionu i dostępu do opieki.
• Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek — manifestuje się krwiomoczem, obrzękami i nadciśnieniem; zwykle pojawia się 1–3 tygodnie po infekcji i w nielicznych przypadkach może prowadzić do trwałego uszkodzenia nerek.
• Zapalenie stawów — część reakcji immunologicznej, objawia się migrującymi bólami i obrzękami stawów.

Dodatkowo mogą występować nawracające infekcje, przewlekłe bóle gardła, powiększone węzły chłonne oraz objawy ogólne jak gorączka, dreszcze i nudności. Szybka diagnostyka — na przykład test Strep A lub wymaz z gardła — oraz pełne leczenie antybiotykami (penicylina, amoksycylina; makrolidy przy uczuleniu) znacząco obniżają ryzyko powikłań. Przy nawracających infekcjach lub wystąpieniu powikłań rozważa się tonsilektomię.