Szkarlatyna u dorosłych — objawy, diagnostyka i leczenie

Co to jest szkarlatyna u dorosłych?

Zakażenie paciorkowcem typu A (Streptococcus pyogenes) wywołuje typową wysypkę, ból gardła i gorączkę. Schorzenie, zwane płonicą, najczęściej dotyka dzieci, choć dorośli także mogą zachorować — u nich przebieg bywa czasem cięższy lub nietypowy. Opisano też przypadki bezgorączkowe, co utrudnia postawienie diagnozy.

Infekcja przenosi się drogą kropelkową oraz przez kontakt z wydzielinami osoby chorej, dlatego łatwo się rozprzestrzenia. Niestety wcześniejsze przechorowanie nie daje trwałej odporności, więc można na nią zapadać wielokrotnie. Nie istnieje szczepionka przeciw płonicy, dlatego zwalczanie opiera się przede wszystkim na:

• wczesnym rozpoznaniu,
• leczeniu.

Szybkie podanie antybiotyków zmniejsza ryzyko powikłań i skraca czas choroby. Badania epidemiologiczne wskazują ponadto na wzrost zachorowań zarówno wśród dzieci, jak i dorosłych.

Jakie są objawy szkarlatyny u dorosłych?

Gorączka zwykle skacze do 39–40°C i pojawia się nagle, często z towarzyszącymi dreszczami. Ból gardła jest częsty, migdałki bywają zaczerwienione i pokryte nalotem. Język przybiera charakterystyczny „malinowy” wygląd — najpierw pokrywa go biały nalot, który potem ustępuje, odsłaniając jaskrawoczerwone, ziarniste pole.

Na tułowiu i kończynach pojawia się drobna, czerwona plamista wysypka o chropowatej fakturze, wyczuwalna pod palcem. W zgięciach skóry mogą być widoczne linie Pastii — intensywnie czerwone prążki. Twarz często jest przekrwiona, przy czym obszar tzw. trójkąta Fiłatowa pozostaje wolny od zmian. Dodatkowo występują:

• bóle głowy,
• ogólne osłabienie,
• złe samopoczucie;
• szyjne węzły chłonne często powiększają się i stają się bolesne.

U dorosłych wysypka może być mniej wyraźna, a choroba czasem przebiega z niewielką gorączką albo bez niej, co komplikuje rozpoznanie. Objawy skórne i ze strony błon śluzowych zwykle pojawiają się w ciągu kilku dni od zakażenia, a po 1–2 tygodniach na dłoniach i stopach może wystąpić złuszczanie naskórka.

Jaki jest okres wylęgania szkarlatyny?

Okres wylęgania szkarlatyny wynosi przeważnie 1–5 dni, najczęściej 2–5 dni. Po upływie tego czasu pojawiają się pierwsze objawy — gorączka i ból gardła — a wysypka zwykle rozwija się w ciągu kolejnych 24–48 godzin.

Przy leczeniu antybiotykami choroba trwa zazwyczaj około 7–10 dni; bez terapii objawy mogą się przedłużyć i rośnie wtedy ryzyko powikłań. Zachorowania osiągają szczyt jesienią i zimą oraz na początku wiosny, co ma znaczenie przy ocenie epidemiologicznej. W wywiadzie istotne jest ustalenie ekspozycji w ostatnich 1–5 dniach.

Jak wygląda diagnostyka przy podejrzeniu szkarlatyny?

Rozpoznanie szkarlatyny zaczyna się od badania klinicznego. Lekarz ocenia:

• gorączkę i ból gardła,
• „malinowy” język oraz charakterystyczną wysypkę o chropowatej strukturze,
• linie Pastii i powiększone węzły chłonne.

Niezbędny jest wymaz z gardła, który poddaje się szybkiemu testowi na antygen paciorkowcowy oraz posiewowi. Szybki test wykrywa antygen z czułością od 70 do 90% i ma wysoki wskaźnik swoistości (>95%), natomiast posiew jest bardziej czuły (około 90–95%) i daje wynik po 24–48 godzinach. Posiew pozwala też potwierdzić obecność Streptococcus pyogenes i sprawdzić wrażliwość szczepu na antybiotyki. Jeśli szybki test wychodzi ujemny, ale objawy kliniczne silnie wskazują na szkarlatynę, powinno się wykonać posiew. Wymaz powtarza się także u osób z kontaktu przy planowanym badaniu epidemiologicznym.

Dodatkowe badania laboratoryjne pomagają ocenić nasilenie zapalenia — na przykład:

• morfologia,
• CRP; wartości CRP przekraczające 40 mg/L częściej sugerują infekcję bakteryjną.

Przy podejrzeniu powikłań, takich jak kłębuszkowe zapalenie nerek, wykonuje się badanie ogólne moczu. Wskazaniem do badań obrazowych (USG, tomografia) są natomiast podejrzenia ropni okołomigdałkowych. W diagnostyce różnicowej trzeba wykluczyć infekcje wirusowe (np. mononukleozę), reakcje polekowe oraz inne przyczyny wysypek. W razie wątpliwości zleca się badania serologiczne lub dodatkowe testy mikrobiologiczne. Ostateczne decyzje terapeutyczne i potrzeba badania wrażliwości na antybiotyki opierają się na wynikach badania klinicznego i badań bakteriologicznych.

Jakie antybiotyki stosuje się przy szkarlatynie?

W leczeniu szkarlatyny lekiem pierwszego wyboru jest fenoksymetylowa penicylina — 250–500 mg co 6–8 godzin przez 7–10 dni. Przy cięższym przebiegu preferuje się penicylinę benzylową, podawaną domięśniowo lub dożylnie, zwykle w dawkach jednorazowych 1,2–2,4 mln j.m. lub w podziale. Jako alternatywa stosuje się amoksycylinę: 500 mg co 8 godzin lub 875 mg co 12 godzin przez ten sam okres.

U chorych uczulonych na penicyliny sięga się po makrolidy — np.:

• erytromycynę 500 mg 3–4 razy na dobę przez 7–10 dni,
• azytromycynę: 500 mg pierwszego dnia, a następnie 250 mg przez kolejne 4 dni (łącznie 5 dni),
• schemat 500 mg przez 3 dni.

W wybranych przypadkach można rozważyć cefalo-sporyny, np. cefaleksynę 500 mg dwa razy dziennie przez 7–10 dni, choć trzeba zachować ostrożność przy nadwrażliwości na penicyliny. Antybiotykoterapia zwykle obniża zakaźność już po 24–48 godzinach od rozpoczęcia leczenia. Ostateczny wybór leku, dawki i czasu terapii ustala lekarz, uwzględniając wiek, masę ciała, alergie oraz wyniki posiewu. Dokończenie całej kuracji zmniejsza ryzyko powikłań.

Jakie są możliwe powikłania po przebytym zakażeniu?

Najgroźniejszym powikłaniem szkarlatyny jest gorączka reumatyczna, która zwykle pojawia się 2–4 tygodnie po zakażeniu. Objawia się:

• migrującym zapaleniem stawów,
• zapaleniem mięśnia sercowego,
• uszkodzeniami zastawek — przewlekłe wady mogą ujawnić się dopiero po miesiącach lub latach.

U dorosłych częstym powikłaniem jest kłębuszkowe zapalenie nerek; zwykle rozwija się 1–3 tygodnie po infekcji. Typowe symptomy to:

• krwiomocz,
• pienisty mocz,
• obrzęki twarzy i kończyn,
• nadciśnienie.

Dlatego potrzebna jest ocena nefrologiczna i badania moczu. Ropień okołomigdałkowy daje silny, jednostronny ból gardła, trismus, zmieniony głos i nadmierne ślinienie; najczęściej wymaga nacięcia i drenażu. Do powikłań miejscowych należą też:

• przewlekłe zapalenie migdałków,
• cellulitis tkanek okołogardłowych.

Infekcje zatok, zapalenie ucha środkowego i zapalenie płuc mogą powstać w wyniku miejscowego rozsiewu; zwykle towarzyszą im:

• nasilony ból,
• gorączka,
• wydzielina ropna,
• duszność.

Sepsa stanowi bezpośrednie zagrożenie życia — objawia się wysoką temperaturą, przyspieszonym tętnem, spadkiem ciśnienia i zaburzeniami świadomości, i wymaga hospitalizacji oraz leczenia dożylnego. Rzadziej obserwuje się odległe powikłania immunologiczne związane z toksynami erytrogennymi, które mogą wywoływać rozmaite reakcje zapalne i objawy ogólnoustrojowe. Czynniki zwiększające ryzyko powikłań to przede wszystkim:

• niedoleczona lub opóźniona antybiotykoterapia,
• wiek dorosły.

Objawy alarmowe, przy których konieczna jest szybka konsultacja, to:

• nagłe, przemieszczające się bóle stawów,
• duszność,
• kołatanie serca lub pojawienie się nowego szmeru.

Inne niepokojące sygnały to:

• ciemny lub krwistoczerwony mocz,
• utrzymująca się gorączka po leczeniu,
• jednostronny silny ból gardła z trismus,
• silny ból ucha oraz nasilenie bólów zatok.

W przypadku podejrzenia powikłań wykonuje się badania ukierunkowane: ogólne badanie moczu, CRP, posiewy, ocenę kardiologiczną (EKG/echo) oraz obrazowanie (USG lub CT) przy podejrzeniu ropnia albo rozsianej infekcji.

Kiedy trzeba szukać pomocy medycznej?

Nagła gorączka dochodząca do 39–40°C lub szybkie pogorszenie ogólnego stanu zdrowia wymagają niezwłocznej konsultacji z lekarzem albo wizyty na izbie przyjęć. Jeśli ból gardła jest tak silny, że uniemożliwia połykanie, pojawiają się problemy z oddychaniem lub duszność — zgłoś się natychmiast.

Objawy sepsy, takie jak:

• blada skóra,
• zimne poty,
• przyspieszone tętno (powyżej 100 uderzeń na minutę),
• zawroty głowy,
• niskie ciśnienie krwi (skurczowe poniżej 90 mmHg).

to alarmowe sygnały zagrażające życiu. Pojawienie się krwi w moczu, moczu pienistego albo obrzęków twarzy i kończyn może świadczyć o uszkodzeniu nerek — wtedy konieczna jest szybka konsultacja u nefrologa. Jednostronny, silny ból gardła z trismus, zmienionym głosem i nadmiernym ślinieniem często sugeruje ropień okołomigdałkowy, który zwykle wymaga nacięcia i drenażu.

Bóle w klatce piersiowej, nowe kołatania serca, nagła duszność lub nowe szmery sercowe powinny być ocenione przez kardiologa z powodu ryzyka powikłań. Jeżeli gorączka utrzymuje się lub nasila mimo przyjmowania antybiotyków przez 24–48 godzin, trzeba się ponownie skonsultować — czasem konieczna jest hospitalizacja.

Gwałtownie nasilająca się lub szerząca się wysypka, zmiany ropne na skórze oraz objawy u osób z chorobami przewlekłymi albo obniżoną odpornością również wymagają pilnej pomocy medycznej. Przy podejrzeniu szkarlatyny lekarz pobiera wymaz z gardła i wdraża leczenie przeciwbakteryjne; jeśli pacjent jest uczulony na proponowany antybiotyk, trzeba to zgłosić od razu, by zmienić lek.

W środowiskach zbiorowych — szkołach czy zakładach pracy — zgłaszanie przypadków do lekarza epidemiologa lub odpowiednich służb pomaga ograniczyć rozprzestrzenianie choroby. Antybiotykoterapia zwykle zmniejsza zakaźność po 24–48 godzinach; do tego czasu kluczowe są izolacja i dokładna higiena rąk, aby ograniczyć ryzyko przenoszenia. Niedoleczona szkarlatyna zwiększa ryzyko powikłań sercowych i nerkowych, dlatego ważne jest ukończenie całej kuracji i kontakt z lekarzem przy jakichkolwiek niepokojących objawach.