Krótka szyjka macicy a pessar — jak działa i kiedy go zastosować?

Czym jest pessar przy krótkiej szyjce?

Pessar położniczy to krążek z biozgodnego silikonu, wkładany do kanału pochwy. Stosuje się go, gdy szyjka macicy ulega skróceniu. Wykonany z medycznego silikonu jest elastyczny i dobrze tolerowany przez organizm. Najczęściej używanym modelem jest pessar kołnierzowy, ale w praktyce spotyka się też:

• pessar Arabina,
• pessar grzybkowy.

Mechanizm działania jest przede wszystkim mechaniczny: podtrzymuje szyjkę, zmienia kąt nachylenia kanału, zmniejsza parcie części płodowej i zapobiega wpuklaniu się błon płodowych do ujścia wewnętrznego. Dzięki temu odciążeniu i podparciu tkanek proces skracania szyjki zostaje spowolniony. To metoda nieinwazyjna, wykorzystywana w zapobieganiu samoistnym porodom przedwczesnym. W praktyce klinicznej jej zastosowanie rozważa się najczęściej przy długości szyjki poniżej 25 mm, a wynik poniżej 15 mm uznaje się za szczególnie niepokojący.

Pessary mają wiele korzyści:

• łatwo je założyć,
• można je usunąć przed porodem,
• ryzyko powikłań jest niższe niż przy inwazyjnych zabiegach,
• dostępne są różne rozmiary i kształty,
• pozwala to dopasować urządzenie do indywidualnej anatomii pacjentki.

Badania kliniczne sugerują, że u kobiet z krótką szyjką stosowanie pessara zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego.

Kiedy lekarz zaleci założenie pessara?

Decyzję o założeniu pessara podejmuje lekarz zajmujący się medycyną porodową lub doświadczony ginekolog. Opiera się ona na:

• badaniu przedmiotowym,
• przezpochwowym USG,
• analizie wywiadu położniczego.

Głównymi wskazaniami są:

• skracająca się szyjka macicy widoczna w badaniach obrazowych,
• przebyta niewydolność szyjki, która wcześniej prowadziła do poronień w II trymestrze lub przedwczesnych porodów.

Rozważa się też użycie pessara, gdy:

• widać rozwieranie szyjki,
• widoczne wpuklenie błon płodowych,
• nie ma konieczności pilnej operacji.

Stosuje się go częściej w ciążach pojedynczych; w przypadku bliźniaczych decyzja zależy od indywidualnego ryzyka i wyników USG. Przed założeniem wykonuje się:

• posiew z pochwy,
• ocenę w kierunku infekcji — aktywne zakażenie jest przeciwwskazaniem.

Pessar bywa alternatywą dla szwu okrężnego (cerclage) wtedy, gdy szew jest niewskazany lub wiąże się z większym ryzykiem. Zwykle zakłada się go między 20. a 28. tygodniem ciąży, choć w niektórych sytuacjach można go zastosować później. Ostateczna decyzja zależy od:

• długości szyjki,
• obrazu ultrasonograficznego,
• historii porodowej,
• wyników badań mikrobiologicznych.

Jak zapobiegać dalszemu skracaniu szyjki macicy?

Utrzymanie odpowiedniej długości szyjki macicy wymaga wielotorowego podejścia. Stosuje się metody:

• mechaniczne,
• farmakologiczne,
• mikrobiologiczne,
• ściśle monitorowanie stanu pacjentki.

Często łączy się pessaroterapię z podawaniem progesteronu — badania, w tym PECEP, wskazują na korzyści u wybranych grup kobiet. Progesteron dopochwowy podaje się najczęściej w dawce 200 mg na dobę lub jako żel 90 mg, zwłaszcza gdy obraz ultrasonograficzny ujawnia skróconą szyjkę. Przezpochwowe badanie USG pozostaje podstawą oceny — mierzy się długość szyjki, sprawdza obecność czopa śluzowego i ewentualne wpuklenie błon płodowych. Jeśli szyjka jest skrócona, kontroli zwykle dokonuje się co 1–2 tygodnie aż do około 28.–30. tygodnia ciąży.

Przed planowanymi interwencjami zawsze wykonuje się badania mikrobiologiczne:

• posiew z pochwy,
• test na bakteryjną waginozę.

Wyniki determinuje wybór leczenia — od leków przeciwbakteryjnych po leki przeciwgrzybicze — a ich skuteczne zastosowanie obniża ryzyko dalszego, przyspieszonego skracania się szyjki. Zmiany w stylu życia także mają znaczenie. Ograniczenie ciężkiego wysiłku, długotrwałego stania czy podnoszenia ciężarów może zmniejszyć mechaniczne napięcie szyjki. Decyzje dotyczące odpoczynku i ewentualnego leżenia powinien podejmować lekarz, uwzględniając obraz kliniczny i występowanie skurczów macicy.

Pessar wymaga regularnej kontroli: sprawdza się jego ustawienie oraz objawy sugerujące infekcję — świąd, zmieniony śluz czy nieprawidłowy wypływ. Wizyty kontrolne co 2–4 tygodnie pozwalają szybko zareagować; w razie przemieszczenia lub nietolerancji urządzenia konieczna jest korekta lub usunięcie. Jeśli mimo leczenia szyjka szybko się skraca lub widoczne jest wpuklenie błon, rozważa się założenie szwu szyjkowego (szew McDonalda) jako alternatywę lub uzupełnienie terapii. Decyzja opiera się na historii położniczej i wynikach badań obrazowych. Skurcze monitoruje się klinicznie — nasilone wymagają pilnej oceny i odpowiedniego postępowania.

Ostatecznie najlepsze efekty osiąga się indywidualizując postępowanie: wykorzystując wyniki przezpochwowego USG, posiewów mikrobiologicznych oraz oceniając odpowiedź na pessar i progesteron. Takie spersonalizowane podejście zwiększa szansę na skuteczną profilaktykę przedwczesnego porodu.

Jaki rozmiar i model pessara wybrać?

Dobór właściwego modelu i rozmiaru pessara zależy od budowy pochwy, długości szyjki macicy oraz celu leczenia — czy chodzi o zapobieganie przedwczesnemu porodowi, czy o leczenie wypadania narządów. Przy krótkiej szyjce w ciąży często wybiera się pessar typu Arabin, który odciąża część płodową i zmienia kąt kanału szyjki. Wysokość ścianki bocznej wpływa na stopień podparcia szyjki, natomiast pessar grzybkowy stosuje się głównie przy:

• cystocele,
• rectocele,
• wypadaniu macicy.

Nie jest to jednak standard w profilaktyce porodu przedwczesnego. Elastyczny model z medycznego silikonu zwykle zwiększa komfort i zmniejsza ryzyko uszkodzeń śluzówki. Przed zakupem warto sprawdzić certyfikaty materiału oraz wyniki testów biozgodności. Przy ocenie rozmiaru zwraca się uwagę na kilka parametrów:

• średnicę wewnętrzną — ma zapewniać stabilność bez ucisku,
• wysokość ścianki bocznej — zapobiegającą wpukleniu błon,
• długość trzonka.

Krótki trzonek ułatwia wyjmowanie, co bywa istotne u pacjentek po histerektomii. Praktyczny dobór zaczyna się od badania ginekologicznego i przezpochwowego USG. Lekarz zakłada próbny model, ocenia jego stabilność i komfort noszenia, a następnie, jeśli trzeba, koryguje o 1–2 rozmiary. Monitorowanie obejmuje kontrolę ułożenia pessara oraz obserwację objawów nietolerancji; przy przemieszczeniu lub odczuwalnym ucisku konieczna jest niezwłoczna zmiana modelu lub rozmiaru. Koszt pessara w Polsce zwykle waha się od kilkudziesięciu do kilkuset złotych, zależnie od typu i producenta. Warto rozważyć refundację albo wypożyczenie z placówki. Ostateczną decyzję dotyczącą modelu i rozmiaru podejmuje lekarz, biorąc pod uwagę komfort pacjentki, ryzyko wypadnięcia oraz wyniki badań obrazowych i mikrobiologicznych.

Jak przebiega zakładanie i wyjmowanie pessara?

Zakładanie pessara zwykle zajmuje 10–20 minut i obejmuje przygotowanie oraz krótką ocenę przezpochwową. Przed zabiegiem lekarz wykonuje badanie ginekologiczne i przezpochwowe USG; często pobierany jest też wymaz z pochwy, żeby wykluczyć aktywną infekcję. Pacjentka siada na fotelu ginekologicznym i może zostać poproszona o opróżnienie pęcherza. Lekarz omawia wybór modelu i rozmiaru, uzyskuje świadomą zgodę, a następnie dezynfekuje okolice zewnętrzne.

Pessar — elastyczny element z silikonu — nasącza się sterylnym żelem na bazie wody i wprowadza do pochwy, umieszczając wysoko przy sklepieniu. Jego zadaniem jest:

• zmniejszenie parcia na część płodową,
• zmiana kąta kanału szyjki.

Pozycję sprawdza się palcem i przezpochwowym USG; jeśli trzeba, dopasowuje się inny rozmiar. Po założeniu pacjentka pozostaje pod obserwacją przez 15–30 minut, co pozwala szybko wykryć ewentualne krwawienie lub silny dyskomfort. Otrzymuje też pisemne zalecenia dotyczące higieny — w tym używania antybakteryjnego lub antyalergicznego mydła — oraz informację o ograniczeniu intensywnego wysiłku.

Pierwsza wizyta kontrolna odbywa się zwykle po 1–2 tygodniach, kolejne co 2–4 tygodnie. W trakcie kontroli lekarz ocenia ułożenie pessara w wziernikach i za pomocą przezpochwowego USG; przy objawach powtarza się posiew. Kontrola ma na celu:

• sprawdzenie, czy pessar jest na swoim miejscu,
• czy noszenie jest komfortowe,
• czy nie pojawiły się objawy infekcji, takie jak ból, zmieniona wydzielina czy krwawienie.

Usunięcie pessara to krótki, ambulatoryjny zabieg wykonywany przez lekarza i trwający kilka minut. Po wyjęciu ocenia się błony śluzowe; w przypadku podejrzenia zapalenia pobiera się wymaz. Niektóre pacjentki, jeśli nie są w ciąży, uczone są samodzielnego wyjmowania i ponownego zakładania urządzenia. W ciąży zwykle robi to lekarz. Wcześniejsze usunięcie jest wskazane przy nasilonych dolegliwościach miejscowych, potwierdzonej infekcji lub przemieszczeniu pessara. Gdy pessar zostaje usunięty przed porodem, lekarz informuje pacjentkę o dalszym postępowaniu i ustala termin kolejnej kontroli.

Jak monitorować szyjkę za pomocą USG przezpochwowego?

Przed założeniem pessara wykonuje się pierwsze przezpochwowe badanie USG. W jego trakcie mierzy się długość szyjki macicy w milimetrach oraz ocenia, czy występuje wpuklenie błon płodowych. Po zamontowaniu urządzenia badanie powtarza się od razu — sprawdza się wtedy prawidłowe umiejscowienie pessara i obserwuje ewentualne zmiany kąta kanału szyjki.

Pomiar wykonuje się w płaszczyźnie strzałkowej: od ujścia wewnętrznego do ujścia zewnętrznego wzdłuż kanału szyjki, przy czym należy unikać ucisku głowicą i zapewnić pusty pęcherz moczowy. Rejestruje się nie tylko długość szyjki, lecz także szerokość i głębokość tzw. funnelingu, obecność czopa śluzowego oraz ewentualne rozwieranie.

Schemat kontroli obejmuje:

• badanie wyjściowe przed aplikacją,
• kontrolne natychmiast po założeniu pessara,
• kolejne rutynowe kontrole co 1–4 tygodnie.

Jeśli szyjka skraca się szybko lub funneling się pogłębia, badania mogą być wykonywane częściej — nawet co 7 dni. W razie objawów takich jak ból, nieprawidłowa wydzielina czy krwawienie, USG wykonuje się bezzwłocznie. Kryteria decyzyjne opierają się na długości szyjki: wartość <25 mm wiąże się ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego, a ≤15 mm oznacza wysokie ryzyko i wymaga intensywniejszego nadzoru.

Postępujące skracanie, nasilający się funneling lub wyraźne wpuklenie błon wskazują na potrzebę zmiany postępowania — np. zwiększenie częstotliwości kontroli, rozważenie terapii progesteronem (200 mg dopochwowo lub 90 mg w żelu) albo zastosowanie szwu szyjkowego. Ocena skuteczności pessara polega na obserwacji stabilizacji lub wydłużenia szyjki oraz zmniejszeniu wpuklenia błon; takie zmiany uznaje się za korzystną odpowiedź na terapię.

USG przezpochwowe pozwala również zobrazować zmiany kąta kanału szyjki po założeniu pessara, co ułatwia korektę rozmiaru lub pozycji urządzenia, gdy nie działa ono zgodnie z oczekiwaniami. Dokumentacja i komunikacja są istotne: każdy pomiar w mm oraz opis funnelingu powinny trafić do karty ciąży, a obraz kontrolny — do systemu PACS lub na nośnik.

Wyniki badań ultrasonograficznych pomagają wyselekcjonować pacjentki do pessaroterapii i ocenić skuteczność dalszego postępowania. Badanie przezpochwowe jest nieinwazyjne i bezpieczne w ciąży; wytyczne i prace kliniczne uznają je za standard w diagnostyce niewydolności szyjki oraz w monitorowaniu terapii.

Jakie są powikłania stosowania pessara?

Najczęstsze komplikacje związane z używaniem pessara to dyskomfort, zmieniona wydzielina oraz zakażenia pochwy i szyjki macicy. Poniżej znajdziesz opis tych problemów i zalecane postępowanie.

Dyskomfort i ból w obrębie miednicy często objawiają się uczuciem ucisku, nasilenie może wystąpić przy dłuższym staniu. W pierwszej kolejności warto sprawdzić dopasowanie i ustawienie pessara — czasem wystarczy zmiana rozmiaru lub korekta pozycji. Jeśli dolegliwości nie ustępują, rozważa się jego usunięcie.

Zwiększona i zmieniona wydzielina może przyjmować postać wodnistą, pienistą lub nieprzyjemnie pachnieć. W takim wypadku standardem są badania mikrobiologiczne z wymazu; po identyfikacji drobnoustroju wdraża się leczenie celowane, np. antybiotyki lub leki przeciwgrzybicze.

Zakażenia pochwy i szyjki macicy obejmują m.in. bakteryjną waginozę, infekcje mieszane, rzadziej te wywołane przez Ureaplasma czy Mycoplasma. Postępowanie opiera się na posiewie i terapii zgodnej z wynikami. Przy nasilonym zapaleniu lub objawach ogólnych zalecane jest usunięcie pessara i włączenie leczenia ogólnoustrojowego.

Przemieszczenie lub wypadanie urządzenia zdarza się częściej przy źle dobranym rozmiarze; pessar może być luźny lub wypchnięty z pochwy. W takim przypadku konieczna jest wizyta kontrolna u ginekologa — zwykle wystarczy wymiana na odpowiedni rozmiar albo ponowne założenie.

Długotrwały ucisk może prowadzić do nadżerek, drobnych krwawień i uszkodzeń śluzówki. Przy podejrzeniu urazu wykonuje się ocenę wziernikową; pessar powinien zostać zdjęty, a dalsze leczenie prowadzone miejscowo.

Rzadkie, ale poważne powikłania obejmują ciężkie zakażenia i przedwczesny poród, które mogą prowadzić do sepsy lub porodu przed terminem mimo stosowania pessara. W takich sytuacjach niezbędna jest pilna hospitalizacja, antybiotykoterapia i rozważenie usunięcia urządzenia oraz dalsza opieka położnicza.

Do czynników zwiększających ryzyko należą:

• aktywne zakażenie przed założeniem pessara,
• nieodpowiedni dobór rozmiaru,
• zaniedbania higieniczne,
• brak regularnych kontroli.

Badania kliniczne sugerują, że pessar jest mniej inwazyjny niż zabiegi chirurgiczne, jednak nie eliminuje całkowicie ryzyka infekcji czy dyskomfortu. Sygnały alarmowe wymagające pilnej oceny to gorączka ponad 38°C, uporczywy ból miednicy, obfita cuchnąca wydzielina, widoczne krwawienie oraz nagłe przemieszczenie się pessara.

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, zaleca się wykonanie badań mikrobiologicznych przed aplikacją, wyleczenie wykrytych zakażeń, regularne kontrole po założeniu i szybką diagnostykę przy każdej zmianie objawów. Leczenie infekcji powinno być oparte na wynikach posiewu. Przy wystąpieniu skurczów dostępne są leki rozkurczowe oraz dalsza opieka położnicza.

Ocena bezpieczeństwa i skuteczności powinna zawsze uwzględniać dokumentację kliniczną oraz indywidualną analizę korzyści i ryzyka przez specjalistę.