Pessarium położnicze — co to jest i w jakich sytuacjach stosować?

Co to jest pessarium położnicze?

Pessarium położnicze, zwane też pessarem ginekologicznym, to bezinwazyjne urządzenie w kształcie wkładki, pierścienia lub krążka, wykonane zwykle z medycznego silikonu, który jest biozgodny i hipoalergiczny. Jego zadaniem jest:

• podtrzymywanie dna miednicy,
• stabilizacja szyjki macicy,
• korekta kąta nachylenia macicy — szczególnie przydatne przy ryzyku przedwczesnego porodu czy niewydolności cieśniowo-szyjkowej.

Zakłada i usuwa je lekarz lub przeszkolona pielęgniarka, więc nie wymaga chirurgii. Pessaria dostępne są w różnych rozmiarach i formach:

• pierścieniowe,
• grzybkowe,
• kostkowe,
• cewkowe,
• talerzowe,
• kołnierzowe.

Niektóre mają perforacje poprawiające wentylację i higienę przy dłuższym noszeniu. W położnictwie dominują modele silikonowe, chociaż spotyka się też pierścienie z lateksu w innych typach. Produkt ten posiada certyfikat CE i jest projektowany tak, by ograniczać ryzyko podrażnień i reakcji alergicznych.

W jakich sytuacjach stosuje się pessarium położnicze?

Pessarium położnicze stosuje się przede wszystkim przy niewydolności cieśniowo-szyjkowej oraz w sytuacjach zwiększonego ryzyka porodu przedwczesnego. Niewydolność ta objawia się skracaniem i wczesnym rozwieraniem szyjki macicy i jest jednym z głównych wskazań do założenia pessarium. Urządzenie pełni funkcję profilaktyczną u ciężarnych, które mają czynniki ryzyka lub już zgłaszają objawy mogące wskazywać na przedwczesny poród.

Przy ciążach mnogich, zwłaszcza bliźniaczych, użycie pessarium może zmniejszyć prawdopodobieństwo wcześniejszego rozwiązania. Wskazaniem są też:

• wady anatomiczne,
• uszkodzenia szyjki,
• zmiany wrodzone,
• blizny po zabiegach typu konizacja,
• urazy pourazowe.

Kobiety z historią poronień lub wcześniejszych porodów przedwczesnych również mogą być kandydatkami do pessaroterapii jako środka zapobiegawczego. Poza położnictwem, pessarium okazuje się przydatne w leczeniu obniżenia narządów miednicy, np. przy cystocele czy rectocele, a także w terapii wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą specjalnych pessariów cewkowych lub cewkowo-kołnierzowych.

W niektórych przypadkach jest alternatywą dla szwu szyjkowego — stosuje się je samodzielnie lub razem z progesteronoterapią, zamiast cerclage. O wyborze rodzaju pessarium i sposobie jego założenia decyduje ginekolog po konsultacji oraz badaniu wewnętrznym.

Czy pessarium zmniejsza ryzyko przedwczesnego porodu?

U kobiet z krótką szyjką macicy (≤25 mm) badanie PECEP (Goya i wsp., 2012) wykazało dużą redukcję ryzyka porodu przed 34. tygodniem — z około 27% do 6% po założeniu pessarium. W ciąży mnogiej badanie ProTWIN (2016) nie potwierdziło jednoznacznych korzyści, a wyniki w podgrupach z krótką szyjką były mieszane.

Metaanalizy przynoszą zróżnicowane konkluzje:

• najczęściej pozytywny efekt obserwuje się przy pojedynczych ciążach z krótką szyjką,
• w większości badań obejmujących ciąże mnogie przewaga nie była udowodniona.

Pessarium działa mechanicznie — podtrzymuje szyjkę, zmienia kąt obciążenia i ogranicza jej skracanie oraz powstawanie skurczów macicy, co tłumaczy zmniejszenie ryzyka przedwczesnego porodu u wybranych pacjentek. Skuteczność zależy od właściwego doboru rozmiaru, momentu założenia oraz regularnej kontroli ginekologicznej i wskazań klinicznych. W niektórych badaniach lepsze efekty osiągano łącząc pessarium z terapią progesteronową. Trzeba jednak pamiętać, że pessarium nie zatrzyma porodu, jeśli proces jest już zaawansowany — decyzję o jego zastosowaniu podejmuje zespół medyczny na podstawie obrazu klinicznego i badań ultrasonograficznych.

Czy pessarium zastępuje szew szyjkowy?

Pessarium może być alternatywą dla cerclage, ale sprawdza się tylko w wybranych sytuacjach. Najczęściej warto je rozważyć przy:

• ciąży pojedynczej ze skróconą szyjką (zwykle ≤25 mm),
• braku zaawansowanego rozwierania,
• braku przepukliny błon.

W tej grupie badania pokazują istotne zmniejszenie ryzyka porodów przed 34. tygodniem. Pessarium to też opcja dla pacjentek, które wolą metody nieoperacyjne lub mają przeciwwskazania do zabiegu. W niektórych przypadkach połączenie pessarium z terapią progesteronową daje lepsze wyniki.

Cerclage pozostaje korzystniejszy, gdy w wywiadzie występują:

• bezbolesne, nawracające rozwierania szyjki,
• poronienia w II trymestrze.

Takie wskazania historyczne przemawiają za szyciem szyjki. Również przy obecnym, zaawansowanym rozwieraniu czy wypuklaniu błon cerclage ma przewagę dzięki bezpośredniemu, mechanicznemu zamknięciu kanału szyjki; jest to też metoda z wyboru, gdy potrzebne jest szybkie zamknięcie.

Jeśli chodzi o dowody, brakuje jednoznacznych, dużych wieloośrodkowych badań, które porównywałyby pessarium i cerclage we wszystkich możliwych wskazaniach. Metaanalizy są mieszane — pessarium wykazuje dobrą skuteczność przy pojedynczych ciążach z krótką szyjką, natomiast najpewniejsze dane dotyczą cerclage przy wskazaniach opartych na historii i wyraźnym rozwieraniu.

Pessarium ma kilka zalet:

• procedura jest mniej inwazyjna,
• nie wymaga znieczulenia,
• zwykle trwa krócej,
• zmniejsza ryzyko powikłań związanych z operacją.

Z drugiej strony może powodować:

• nadmierne wydzielanie,
• miejscowe podrażnienia,
• bywa mniej skuteczne przy bardziej zaawansowanym procesie.

Efekt porównywalny z zabiegiem chirurgicznym nie jest udowodniony we wszystkich grupach pacjentek. Decyzja powinna opierać się na obrazie szyjki w USG, wieku ciąży, dotychczasowej historii położniczej oraz preferencjach pacjentki. Konsultacja ginekologiczna i indywidualna ocena ryzyka pomagają dobrać między pessarium a cerclage i wybrać rozwiązanie najlepiej dopasowane do konkretnego przypadku.

Jakie są przeciwwskazania i powikłania pessarium położniczego?

Aktywna infekcja pochwy lub szyjki macicy wyklucza założenie pessarium. Istnieją też inne przeciwwskazania:

• nieustalone krwawienia,
• alergia na materiał implantu,
• znaczne zniekształcenia anatomiczne, które uniemożliwiają stabilne umieszczenie urządzenia.

Pessarium nie jest wskazane u pacjentek, które nie będą współpracować z personelem medycznym lub żyją w warunkach utrudniających higienę. Osoby z wrodzonymi czynnikami ryzyka czy istotnymi zmianami anatomicznymi wymagają indywidualnej oceny. Powikłania po zastosowaniu pessarium bywają różne. Mogą pojawić się:

• miejscowe podrażnienia,
• zwiększona ilość wydzieliny,
• wzrost ryzyka infekcji pochwy i szyjki — stąd konieczność badań mikrobiologicznych przed założeniem i w trakcie stosowania.

Reakcje alergiczne zdarzają się rzadko dzięki użyciu silikonu medycznego, ale możliwy jest dyskomfort lub ból w okolicy miednicy. Pessarium może się przemieścić, co czasami wymaga korekty albo usunięcia, a urządzenie może także wpływać na istniejące zrosty pooperacyjne czy blizny szyjki. Bardzo rzadko pojawiają się poważniejsze komplikacje wymagające interwencji chirurgicznej. Aby zmniejszyć ryzyko powikłań, przed założeniem należy wykonać posiewy i wyleczyć ewentualną infekcję. Stan pacjentki powinien być kontrolowany co 2–4 tygodnie lub zawsze przy nasileniu wydzieliny, bólu czy pojawieniu się krwawienia.

Przy nawracających zakażeniach warto rozważyć:

• dezynfekcję,
• zmianę modelu urządzenia,
• jego usunięcie.

Jeśli występuje krwawienie o niejasnej przyczynie albo objawy porodu przedwczesnego, pessarium należy ocenić i w razie potrzeby usunąć — nie powstrzyma ono porodu, który już się zaczyna. Leczenie infekcji powinno opierać się na wynikach posiewu i antybiogramu. Stosowanie terapii empirycznej bez wcześniejszej diagnostyki zwiększa ryzyko nawrotu zakażenia.

Jak dobiera się rozmiar i zakłada pessarium położnicze?

Ocena przed założeniem pessara opiera się na badaniu ginekologicznym i USG przezpochwowym, które pozwalają dokładnie zmierzyć długość szyjki, ocenić jej skrócenie oraz wykryć przepuklinę błon czy obniżenie narządów. Na tej podstawie lekarz dobiera odpowiedni model pessara — wybór zależy od obrazu klinicznego pacjentki.

Przy lekkim obniżeniu i krótkiej szyjce częściej stosuje się:

• pessary pierścieniowe,
• modele grzybkowe lub kołnierzowe przy wypukleniu błon.

Rozmiar dobiera się empirycznie podczas próby dopasowania; najczęściej spotykane średnice mieszczą się w przedziale 50–90 mm. Pod uwagę bierze się zarówno komfort pacjentki, jak i stabilność urządzenia.

Sam zabieg zakładania jest krótki i ambulatoryjny, wykonywany w pozycji ginekologicznej — lekarz używa rękawiczek i lubrykantów, a pessar wprowadza się złożony lub przy pomocy aplikatora aż do szczytu pochwy, tak by podpierał szyjkę i zmieniał kąt jej obciążenia.

Po umieszczeniu ocenia się stabilność podczas kaszlu i manewru Valsalvy oraz komfort pacjentki — ważne, żeby mogła swobodnie oddawać mocz. Dopasowanie obejmuje testy, których celem jest uniknięcie wypadania i bólu; jeśli pojawia się nadmierna wydzielina lub uczucie ucisku, konieczna może być zmiana rozmiaru.

W razie potrzeby używa się akcesoriów, np. wkładek silikonowych czy aplikatorów, aby poprawić dopasowanie i wygodę. Przed założeniem wykonuje się badania mikrobiologiczne i leczy wykryte infekcje. Po zabiegu dokumentuje się typ pessara, jego rozmiar oraz datę założenia, a pacjentka otrzymuje instrukcje dotyczące higieny, objawów alarmowych i terminów wizyt kontrolnych.

Pierwszą kontrolę zwykle planuje się po 1–2 tygodniach, następnie co 2–4 tygodnie lub wcześniej, jeśli wystąpią niepokojące symptomy. Pessar należy usunąć w przypadku:

• infekcji,
• krwawienia,
• bólu,
• przemieszczenia urządzenia,
• lub przed rozwiązaniem ciąży;

Standardowy termin usunięcia to około 36.–37. tydzień. Odpowiedni dobór rozmiaru i regularne kontrole zwiększają skuteczność terapii i zmniejszają ryzyko powikłań.

Jak dbać o higienę pessarium i odbywać wizyty kontrolne?

Pierwsza kontrola zwykle odbywa się po 7–14 dniach, a kolejne wizyty planuje się co 14–28 dni — przy nasilonych dolegliwościach mogą być częstsze. Podczas każdej kontroli ocenia się:

• położenie i stabilność pessara,
• ilość oraz rodzaj wydzieliny,
• stan błon śluzowych;

zawsze dokumentuje się też typ, rozmiar i datę założenia urządzenia. Higiena intymna na co dzień polega na myciu zewnętrznych narządów łagodnym preparatem o neutralnym pH i ciepłą wodą — unikaj silnych detergentów, alkoholu, wybielaczy oraz oleistych środków nawilżających. Do smarowania stosuj jedynie lubrykanty na bazie wody, zatwierdzone przez producenta.

Sposób czyszczenia pessara zależy od modelu: jeśli instrukcja dopuszcza samodzielną wymianę, rób to w warunkach higienicznych, używając letniej wody i delikatnego mydła przeznaczonego dla silikonu medycznego; po myciu dokładnie osusz i sprawdź sprzęt pod kątem pęknięć. W przypadku pessarów długoterminowych wymiana i dezynfekcja odbywają się podczas wizyt ambulatoryjnych — sterylizacja oraz wysokopoziomowe procedury dezynfekcyjne powinny być wykonywane w placówce medycznej zgodnie z wytycznymi producenta.

Przed zastosowaniem danej metody sprawdź certyfikat CE i specyfikację materiału, ponieważ tylko zalecane procesy gwarantują bezpieczeństwo. Modele z perforacjami poprawiają wentylację i odprowadzanie wydzieliny, co zmniejsza ryzyko zalegania oraz ułatwia kontrolę infekcji przy długotrwałym stosowaniu.

Przy wyborze pessara warto uwzględnić:

• komfort,
• stabilność,
• wskazania kliniczne — dobór modelu ma znaczenie dla skuteczności terapii.

Objawy alarmowe to:

• wydzielina o nieprzyjemnym zapachu,
• krwawienie,
• silny ból miednicy,
• gorączka,
• uczucie przemieszczenia urządzenia;

w takim przypadku potrzebna jest pilna konsultacja lekarska. Nie próbuj samodzielnie agresywnej dezynfekcji ani siłowego usuwania pessara. Wymiana lub usunięcie urządzenia jest wskazane przy potwierdzonej infekcji, nawracających problemach, przemieszczeniu lub pod koniec terapii — zwykle około 36.–37. tygodnia ciąży.

Leczenie zakażeń powinno opierać się na wynikach badań mikrobiologicznych i antybiogramie; przy nawracających infekcjach rozważa się:

• zmianę modelu,
• czasowe usunięcie,
• terapię antybiotykową,
• leczenie hormonalne,
• fizjoterapię uroginekologiczną jako uzupełnienie.

Używaj wyłącznie akcesoriów zatwierdzonych przez producenta — aplikatorów, wkładek silikonowych i pojemników do przechowywania — i przed założeniem oraz w trakcie stosowania sprawdź dane techniczne: materiał, instrukcje użytkowania oraz metody czyszczenia i sterylizacji. Regularne kontrole oraz dbałość o higienę intymną zmniejszają ryzyko powikłań i zwiększają skuteczność pessaroterapii.